Musí být nemocní tuberkulózou izolováni v nemocnici? Lékaři chtějí změnu

Většina evropských zemí nechápe, jak můžeme v ČR někoho držet jako ve vězení i již při pouhém podezření na TBC. Podle odborníků toto opatření ve většině případů skutečně nemá smysl.

Česká republika patří k zemím s nejnižším výskytem tuberkulózy na světě. Díky systematické práci plicních lékařů dokonce – poprvé po letech – v loňském roce klesl počet nemocných pod hranici pěti set evidovaných případů. Pneumologové však přesto nejsou spokojeni, a to kvůli zastaralé legislativě. Ta lékařům ukládá povinnost, jakmile u pacienta zjistí přítomnost tuberkulózy, dát jej do izolace.

Může dokonce jít o pouhé podezření a člověk se prakticky z minuty na minutu ocitá na dlouhé měsíce v nemocnici bez možnosti volby. Podle lékařů toto plošné opatření nemá opodstatnění a je načase otevřít diskuzi o změně zákonů, které se týkají délky hospitalizace a izolace pacientů s tuberkulózou.

Tuberkulóza

  • Infekční onemocnění, které se přenáší z člověka na člověka.
  • Pro nemoc je typický dlouhodobý kašel s vykašláváním hlenů, špatné dýchání, teplota a pocení, celková slabost a váhový úbytek, bolesti na hrudníku nebo vykašlávání krve.
  • Nemoc může následně postihnout i klouby, kosti nebo nervový systém.

Tuberkulózu vyvolává bakterie Mycobacterium tuberculosis. 24. března roku 1882 profesor Robert Koch jako první podrobně popsal tohoto původce plicního onemocnění a tento den byl jmenován Světovým dnem boje proti tuberkulóze. V současnosti je tuberkulóza druhá nejčastější smrtící infekční choroba světa (po AIDS), její výskyt je však v jednotlivých zemích a částech světa velmi odlišný. Po celé zeměkouli jsou dvě miliardy lidí infikovaných, ale zdaleka ne všichni z nich onemocní.

„Tuberkulóza provází lidstvo po celou jeho historii, stopy byly identifikovány již v kosterních pozůstatcích faraonů, a přesto lidstvo nevymřelo. Je to proto, že z infikovaných osob onemocní během života méně než deset procent,“ popisuje prof. Martina Vašáková, přednostka Pneumologické kliniky Thomayerovy nemocnice v Praze.

Za jak dlouho a od koho se nakazíte tuberkulózou

Většina lidí se nakazí kapénkovou infekcí, více než v osmdesáti procentech je bránou vstupu dýchací ústrojí. Méně častým zdrojem nákazy je přímý kontakt s infekčními sekrety nemocných, kontakt s infikovanými předměty nebo infekce zažívacím traktem. Další možností je profesní nákaza u lidí pracujících s infekčním materiálem, např. u patologů či chirurgů. Zdravotníci jsou obecně ohroženou skupinou: „Šetření mezi pražskými zdravotníky zjistilo svého času dokonce u třiceti procent z nich latentní tuberkulózní infekci,“ říká Martina Vašáková.



„Jak dlouho držet pacienta s tuberkulózou v nemocnici?“

ptá se prof. MUDr. Martina Vašáková, Ph.D., přednostka Pneumologické kliniky 1. LF UK a Thomayerovy nemocnice v Praze. Podle ní i dalších pneumologů izolace není jediné možné ani univerzální řešení.

K přenosu infekce je obvykle potřeba dlouhodobý a těsný kontakt s nemocným vylučujícím mykobakterie: uvádí se osm hodin s nemocným s tzv. mikroskopickou pozitivitou, čtyřicet hodin s nemocným s kultivační pozitivitou. „Zdrojem jsou většinou opakované kontakty v domácím prostředí, u dětí je to i škola, pro dospělé například restaurace, bezdomovecké komunity a podobně,“ říká lékařka.

Jak upřesňuje Jiří Wallenfels, vedoucí Národní jednotky dohledu nad tuberkulózou, kromě bezdomovců jsou rizikovými skupinami třeba vězni a alkoholici – a protože u všech těchto kategorií převažují muži, i mezi tuberkulózními pacienty je jich mnohem víc než žen.



MUDr. Jiří Wallenfels, vedoucí Národní jednotky dohledu nad tuberkulózou:

 „Čísla nám ukazují značný převis mužů – 344 z celkového počtu. Mezi nimi jsou vězni, bezdomovci, narkomani, závislí na alkoholu, kuřáci, cizinci na ubytovnách apod.“

Nezanedbatelná část nemocných tuberkulózou v ČR je také mezi cizinci (představují zhruba třetinu ze všech případů), nemoc se šíří například na ubytovnách. „Na Plzeňsku a Rokycansku jsou nemocní s TBC především Rumuni a Bulhaři, kteří zde pracují v montovnách. Na jihu Moravy přispívají k vysokému číslu zejména vězni v místní vazební věznici, kteří si TBC donesli z civilního života. A nezanedbatelnou část nemocných na jižní Moravě, především v Brně, tvoří bezdomovci,“ vysvětluje Jiří Wallenfels.

Předběžná data za rok 2017 ukazují, že mezi cizinci v České republice bylo hlášeno nejvíce případů onemocnění TBC u občanů Ukrajiny, následuje Slovensko, Vietnam, Rumunsko a Mongolsko. „Zatímco počet lidí s TBC mezi klienty Všeobecné zdravotní pojišťovny klesá, lékaři upozorňují, že se potýkají s tuberkulózními pacienty, kteří mnohdy nejsou pojištěni a jejichž léčba stojí statisíce korun. Jde o cizince, mezi nimiž počet onemocnění naopak stoupá,“ uvádí mluvčí naší největší zdravotní pojišťovny Oldřich Tichý.

Izolace je drahá a není vždy nutná

Člověk s tuberkulózou, nebo i s pouhým podezřením na TBC, tráví týdny, někdy i měsíce v nemocnici. „V průměru u nás tuberkulózní pacienti stráví dva až tři měsíce, dokud nejsou tzv. kultivačně negativní. Když si spočítáme, že jeden den v nemocnici stojí 1000 korun, celá hospitalizace a izolace takového člověka přijde minimálně na 60 000 korun. Pokud je to komplikovanější pacient, pak se částka šplhá i ke 300 000 korunám. Tyto náklady řeší nemocnice, které podle právních předpisů musí tuberkulózní pacienty léčit a izolovat od okolí,“ říká prof. Vašáková a připomíná případ z roku 2002, kdy se lékařka vinohradské nemocnice podle zákona provinila tím, že nezajistila hospitalizaci muže ze Slovenska a spokojila se pouze se slibem, že okamžitě dorazí na plicní oddělení. To se ale nestalo, pacient se nedostavil; o čtyři dny ho do nemocnice přivezla až záchranná služba, muž posléze zemřel. Lékařka byla odsouzena za šíření tuberkulózy.



Specialisté chtějí otevřít diskuzi o změně zákonů: 

„Máme zkušenosti s podobnou razantní změnou, zrušením plošného očkování. Někteří kolegové se báli, že otevřeme jakousi Pandořinu skříňku, což se nestalo,“ říká prof. MUDr. Vítězslav Kolek, DrSc., předseda České pneumologické a ftizeologické společnosti a České aliance proti chronickým respiračním onemocněním.

Ve srovnání s ostatními zeměmi Evropské unie je v tomto Česká republika raritou – nikde jinde všechny pacienty, a to včetně těch, kteří mají pouhé podezření na tuberkulózu, nezavírají, ani lékaři nemají tuto povinnost. „Nikdo z nás ale nechce jít do vězení za to, že nezbavíme svobody člověka podezřelého na tuberkulózu,“ konstatuje lékařka, dodává ale, že současné nastavení nemá z odborného hlediska opodstatnění. V evropských zemích pacienty s TBC sledují stejně jako jiné infekční pacienty – například HIV pozitivní. Zdravotní sestra je navštěvuje doma a kontroluje, zda užívají léky a nosí roušku. Tuberkulózní pacienty, kteří nemají vhodné rodinné zázemí, kontrolují dohledoví pracovníci hygieny a policie. „Severské země takový režim praktikují léta a nemají sebemenší problém s vyšším výskytem tuberkulózy v zemi,“ dodává prof. Vašáková.

Ani u nás nebývala izolace všech pacientů povinná: „Ještě v 50. a 60. letech minulého století dokonce chodili lidé s tuberkulózou do práce, protože to hospodářská situace vyžadovala. Jen ti s nejtěžší formou tuberkulózy zůstávali v léčebnách,“ popisuje lékařka s tím, že přesto se v té době podařilo snížit tehdejší ohromný výskyt tuberkulózy (138 tisíc případů z roku 1957) na mnohem nižší hodnoty. „Snížili výskyt tuberkulózy na polovinu případů, aniž kohokoli izolovali,“ popisuje.

Ani očkování není spásou pro všechny

V padesátých letech minulého století bylo také zavedeno plošné očkování, nicméně podle odborníků vakcína není účinná obecně proti tuberkulóze. Například všichni pacienti, kteří se v současné době léčí s tuberkulózou v Thomayerově nemocnici, byli očkováni.



„Nejprve se musí domluvit odborníci,“

říká Mgr. Eva Gottvaldová, Hlavní hygienička ČR a náměstkyně ministra zdravotnictví ČR, a připomíná složité diskuze, které se před lety vedly ohledně zrušení plošné vakcinace proti TBC.

„Očkování pomáhá zabránit rozvoji jen u těžké tuberkulózy, ale epidemiologicky se neprojevuje; víme, že nemá vliv na obecný výskyt onemocnění. A v úvahu musíme brát i vedlejší účinky této vakcinace, které byly největší ze všech používaných očkovacích látek,“ popisuje prof. Vítězslav Kolek. Předsedu České pneumologické a ftizeologické společnosti ČLS JEP doplňuje Hlavní hygienička ČR: „Proto máme dnes vymezené případy, kdy má toto očkování opravdu cenu, nemá smysl vakcínou zatěžovat zbytek dětí. Musíte zvažovat náklady a benefity,“ popisuje Eva Gottvaldová aktuální situaci.

V roce 2009 se u nás TBC přestalo přeočkovávat; povinné očkování proti tuberkulóze bylo ukončeno o rok později a nyní jsou očkovány jen děti z rizikových skupin. Tedy například ze zemí, kde je výskyt TBC vyšší než 40 nemocných na 100 tisíc obyvatel (v ČR je nyní cca 4,5 nemocných na 100 tisíc obyvatel), nebo ty, které přišly do kontaktu s nemocným tuberkulózou.

Zavřou vás. A kdy vás pustí?

Lékaři kritizují i to, že zákon sice přikazuje izolaci nemocných či podezřelých z nákazy, nicméně nijak neupravuje, kdy tyto osoby smí nemocnici opustit. „Zákon nekompromisně říká, že musíme zavřít všechny, i v případě pouhého podezření. Ale vůbec neříká, kdy je smíme pustit. Platí tedy úzus, že pacienty propouštíme, až když jsou tzv. kultivačně negativní. Což znamená minimálně po dvou měsících, někdy ale i po šesti měsících izolace. To pak připomíná spíš stav, že jste dostali trest odnětí svobody, protože máte nějakou nemoc,“ kritizuje prof. Vašáková. Důležité je, že pacienti, kteří končí v izolaci, jsou obvykle již ve stadiu, kdy jejich nakažlivost významně klesá: „Pokud měli někoho nakazit, už ho dávno nakazili,“ shodují se specialisté.

Tuberkulóza se totiž vyvíjí několik týdnů až měsíců, člověk přijde k lékaři až s potížemi, jež se projeví ještě později. Navíc mnohdy následuje další prodleva, kdy se hledá správná diagnóza. Jak vzpomíná šedesátník Vladimír, který se léčil s tuberkulózou. Aktivní sportovec se dlouho necítil dobře, kašlal, navštěvoval lékaře, ale bez výsledku. Přesto vyrazil s přáteli na běžky. „Tomu se vyhněte, kašle, jak když má tuberu,“ varoval před ním jiný lyžař, když se míjeli na stopě. Neznámý běžkař měl pravdu a správnou diagnózu určil o několik měsíců dřív, než se jí oficiálně dočkal pan Vladimír. I jeho čekala – po mnoha měsících volného pohybu mezi lidmi – okamžitá izolace a dvouměsíční pobyt v léčebně. Následovala čtyřměsíční domácí léčba.

Přiblížíme se Evropě?

Podle specialistů, plicních lékařů, nemá přísná izolace významný vliv na nízký výskyt tuberkulózy v České republice. Vycházejí z hodnocení celoevropské situace, kde povinnost striktní hospitalizace obvykle neplatí. Pokud lidé nosí roušku a zůstanou doma, tak se při vhodných podmínkách a léčbě velice brzo stanou nenakažlivými. Specialisté proto navrhují diskuzi o tom, zda neumožnit individuální posouzení potřeby izolace. Pacienti by se většinou mohli léčit doma, za podpory a kontroly zdravotníků, s tím, že vždy by byla nutná povinná hospitalizace pacientů v těžkém stavu či nespolupracujících nemocných.

„Shoda ovšem zatím nepanuje, protože zákon leckomu ulehčuje rozhodování a přenáší zodpovědnost na nemocnice a jejich specializovaná pracoviště. Změna by více zatížila ambulance, praktické lékaře a sestřičky. Striktní izolace ale nedělá dobrou kontrolu tuberkulózy, tu představuje včasná diagnóza, dobrá léčba, která může být třeba kontrolovaná v rámci domova pacienta, prevence a hlavně opatření, aby nenarůstaly rizikové skupiny. Abychom tu neměli rostoucí armádu sociálně ubohých lidí, kteří jsou zdrojem tohoto onemocnění,“ říká prof. Vašáková.

serial_prilohy

Lékaři tak připomínají, že tuberkulóza je zejména nemoc chudoby a špatných sociálních podmínek. A nemocní by se neměli zavírat, ale mělo by se jim dostat pomoci, snahy o zlepšení jejich životních poměrů, což by vedlo k jejich uzdravení i bez izolace v nemocnici.

TBC přesto může postihnout kohokoli z nás a i my se můžeme ocitnout v izolaci, bez ohledu na naši ochotu se léčit a dodržovat potřebná opatření.