Lymfedém je onemocnění, které vzniká při poruše toku lymfy. Má podobu otoku a může postihnout jakoukoliv část těla. Typický je pro ruce nebo nohy, ale trpět jím může také krk, obličej, genitál nebo celá dolní polovina těla. Neléčený lymfedém přitom může dosáhnout velkých rozměrů, proto výrazně zasahuje do kvality života pacientů.
Co se dozvíte v článku
Pro léčbu lymfedému je důležité, aby přišla, pokud možno, ještě před samotným otokem nebo ve fázi, kdy je téměř neznatelný. Léčit se dá sice i ve chvíli, kdy postižená část těla je již objemná, léčba je ale náročnější a nemusí být tak účinná jako v raných fázích onemocnění.
Na příznaky se spoléhat nelze
Poznat poruchu toky lymfy neboli lymfatickou nedostatečnost je pro samotného pacienta v prvopočátcích nemožné, byť existují příznaky, které ji doprovází ještě před otokem. Mezi ně patří třeba pocit napětí, tlaku nebo tíhy. Jen výjimečně také bolest v postižené oblasti těla. Často opomíjeným, a přitom charakteristickým příznakem lymfatické nedostatečnosti je růže (erysipel). Spoléhat se jen na ně ale není ideální, protože příznaky lze zaměnit či nerozpoznat. Navíc přítomné nejsou vždy.
Odhalit riziko lymfedému by měli umět všichni lékaři. Podle předsedy České lymfologické společnosti a chirurga Martina Walda jim v zajištění prevence a diagnostice brání jednak nedostatečné klinické zkušenosti s poruchami funkce lymfatického systému, jednak také neznalost možnosti jeho vyšetření. Prim při diagnostice hraje zejména zobrazovací metoda nazvaná lymfoscintigrafie, jež je dnes rutinním vyšetřením na pracovištích nukleární medicíny (vyšetření jsme se věnovali v tomto textu.)
U lymfatické nedostatečnosti přitom platí, že čím dříve je diagnostikována, tím pro pacienta lépe. Přijde-li léčba až s otokem, není to špatně, ale pozdě,
podotýká lymfoložka a dermatoložka Naděžda Vojáčková, členka výboru České lymfologické společnosti.
Porucha toku lymfy je přítomná měsíce i roky před tím, než se objeví otok. Heslo je: Nečekejme na lymfedém, protože ten je až posledním projevem lymfatické nedostatečnosti,
podotýká Martin Wald.
Pokud přijde diagnóza a léčba před otokem, dá se mu zabránit, což je z hlediska medicíny i kvality života podstatné. Jinou kvalitu života a prognózu bude mít pacient, který vyhledá lékaře již v časné fázi lymfedému, ve srovnání s pacientem, kterého k lékaři přivede až některá z komplikací pokročilého lymfedému,
podotýká Edita Marvanová lékařka I. dermatovenerologické kliniky Fakultní nemocnice (FN) u sv. Anny.
Trpíte lymfedémem?
Pokročilá stadia znamenají omezení hybnosti, a především takzvané zvazivovatění (fibrózu) tkání otokem postižené tkáně. Změny postihují také lymfatické cévy. Postupem času mění svoji pružnost a z dutých trubiček
se stávají provázky
, kterými lymfa přestane protékat. To už je fáze, jež vylučuje třeba některé metody chirurgické léčby.
Čím déle je navíc lymfedém neléčený, tím je vyšší riziko komplikací. Podle doktorky Marvanové k nim patří prosakování lymfy neporušenou kůží, píštěle, cysty nebo v nejtěžších případech až nádor zvaný lymfangiosarkom.
Co je lymfa a lymfatický systém
Lymfa (míza) je zpravidla čirá tekutina pocházející z krevní plazmy, která prosákla přes stěny kapilár do prostoru kolem buněk a tím vytvořila tzv. tkáňový mok. Ten se částečně vrací do krevního řečiště, částečně odtéká směrem k lymfatickým cévám. Jakmile se dostane do lymfatických cév, nazývá se lymfou.
Lymfatický systém tvoří soubor drobných kapilár a cév, jež vychytávají tekutinu a bílkoviny v mezibuněčném prostoru a odvádí je skrze lymfatické uzliny do krve.
Je to jeden z čisticích systémů organismu s transportní a obrannou funkcí důležitými pro imunitu,
vysvětluje René Vlasák, člen výboru České lymfologické společnosti. Hraje klíčovou roli v udržování tzv. homeostázy, a to především v takzvaném mezibuněčném prostoru, který je největším prostorem organismu,
doplňuje lymfolog Martin Wald, který působí na Chirurgické klinice ve FN Motol.
Stejně jako krev i lymfa se může srážet, nebo spíše houstnout. Děje se tak ale výrazně pomaleji než u krve.
Kdy je vznik nemoci častější
Myslet na odhalení lymfatické nedostatečnosti s rizikem rozvoje lymfedému by měli lékaři zejména v některých situacích, kdy se pravděpodobnost tohoto onemocnění výrazně zvyšuje. Mezi takové patří především chirurgická léčba nádorových onemocnění, jakými jsou například rakovina prsu, gynekologické nádory nebo nádory prostaty. Riziko výrazně zvyšuje také ozařování (radioterapie).
Lymfedém se může ohlásit velmi krátce po operaci nádoru či ještě v průběhu léčby zářením. Častěji se však objevuje se zpožděním i několika let, protože ke zhoršování funkce lymfatického systému dochází postupně,
vysvětluje Edita Marvanová. Jak rozsáhlé postižení bude, závisí na rozsahu léčby. Je rozdíl, pokud je odstraněna pouze tzv. strážní uzlina, anebo je odstraněno větší množství lymfatických uzlin z podpaží,
doplňuje lékařka na příkladu léčby rakoviny prsu.
Vzniknout může také po operacích, při kterých se odstraňují nebo následně ozařují lymfatické uzliny v oblasti krku, třísla a malé pánve.
Dalšími příčinami vzniku lymfedému, zejména u vrozeně nedostatečně vyvinutého lymfatického systému, mohou být opakované infekce kůže a podkoží, bodnutí hmyzem nebo větší úraz. Zhoršení lymfatické nedostatečnosti v průběhu života může být také důsledkem nežádoucích účinků některých léků používaných k léčbě vysokého krevního tlaku, hormonů nebo dnes často používaných takzvaných nesteroidních protizánětlivých léků.
Galerie: Jak se vyvíjí lymfedém
Pravděpodobnost vzniku lymfedému zvyšuje obezita, přibývající věk a v některých případech také pohlaví. Vrozená forma nemoci totiž postihuje častěji ženy. Proto by také mělo být samozřejmostí, že u žen, kterým otékají nohy a příčinou není onemocnění žilních systému, by lékař měl pacientku odeslat na lymfoscintigrafii, aby byla vyloučena vrozená nedostatečná funkce lymfatického systému.
Pokud se lymfatickou nedostatečnost, ať již vrozenou, nebo získanou, podaří zjistit před vznikem lymfedému, lze léčbou otoku zabránit nebo výrazně oddálit jeho rozvoj. Tomuto postupu se říká takzvaná sekundární prevence lymfedému.
Kdo lymfedém léčí
Na možnost vzniku lymfedému by podle Martina Walda měl nejlépe myslet lékař, který pacienta operoval, radioterapeut nebo onkolog.
Otoky zejména nohou by měl pacient začít řešit u svého praktického lékaře. Ten jej následně může nasměrovat k dovyšetření na angiologii, nebo na lymfologii.
Na léčbu lymfedému se specializují takzvaná lymfocentra, kterých je v tuzemsku nyní 58 (jejich seznam najdete zde na webu odborné společnosti). Jde o pracoviště v nemocnicích nebo na poliklinikách.
Léčbu v nich koordinuje lymfolog. Jde o lékaře vzdělaného v jiném oboru (třeba chirurgie nebo dermatologie), který má ovšem speciální kurz zaměřený na fungování lymfatického systému.
Takzvanou fyzikální léčbu provádí lymfoterapeuté, což jsou zdravotní sestry nebo fyzioterapeuti se specializovaným kurzem.
Léčba lymfedému
Lymfedém je v současné době nevyléčitelný, ale léčit jeho doprovodné zdravotní potíže lze. Léčit se přitom dá jakákoliv forma lymfedému, a pacienti by proto na hledání pomoci neměli rezignovat.
Lymfedém, lipedém a jiné
Otoky vznikající poruchami mikrocirkulace mají obdobné názvy, ačkoliv příčiny jsou jiné.
Lymfedém je průvodní jev lymfatické nedostatečnosti v důsledku nedostatečného vývoj nebo poškození lymfatických cév a uzlin. Lipedém je bolestivé postižení podkožní tukové tkáně (problematiku jsme popisovali v textu zde). Postihuje především nohy, na rozdíl od lymfedému obě. Společné mají to, že tato onemocnění vedou k nárůstu tukové tkáně. Její redukce pak má pozitivní dopad na tok a drenáž lymfy. Mezi otoky patří také flebedém, jenž je kombinací žilní a lymfatické funkční nedostatečnosti. Jeho příčinou je nedostatečný odtok krve a lymfy. Jeden pacient může mít i více typů otoků naráz.
Medicínsky umíme řešit celou plejádu komplikací spojených s lymfatickou nedostatečností. Česká lymfologie patří ke světové špičce jak v zobrazovacích metodách, diagnostice, tak léčbě včetně její dostupnosti pro nejširší veřejnosti,
říká Martin Wald.
Cílem léčby je předejít otoku. Pokud už nastal, tak jej zmenšit a udržet onemocnění na uzdě
. Otok se může zmenšit a stabilizovat, i pak je ale nutné ze strany pacienta dodržovat určité zásady,
říká lymfoložka Naděžda Vojáčková.
Léčba se zaměřuje na potlačení projevů nedostatečné funkce lymfatického systému. Obvykle začíná konzervativními metodami, na které někdy navazují ty chirurgické. V případě, že se jedná o lymfatickou nedostatečnost bez otoku, je výhodné pokusit se zlepšit funkci lymfatického systému chirurgicky propojením lymfatických cév s cévami žilními.
Značná část léčby ale nepřipadá na zdravotníky, ale na samotného pacienta. Jde třeba o každodenní bandážování kompresními obinadly a používání kompresních pomůcek, péči o pokožku nebo provádění domácí lymfodrenáže. Tato péče je doživotní, proto lymfedém nemocným značně zasahuje do života a pozměňuje jejich denní rutinu.
Každodenní léčba je dlouhodobá a nošení kompresních pomůcek je trvalé, u řady pacientů celoživotní,
potvrzuje Edita Marvanová. Proto je klíčová edukace a spolupráce mezi pacientem a lymfologem, protože pacienta čekají doživotní pravidelné kontroly.
Konzervativní
Jde o fyzikální, tedy manuální a přístrojovou lymfodrenáž a bandáž kompresními obinadly a kompresními návleky přizpůsobenými na míru. Patří sem ale také úprava jídelníčku a cvičení, o kterých jsou pacienti poučeni lékařem.
Konzervativní léčba probíhá ve dvou základních fázích. První je intenzivní, kdy pacient dochází na terapii na zdravotnické pracoviště. Pak následuje fáze udržovací, kdy se pacienti léčí dlouhodobě sami doma,
popisuje lymfoložka a dermatoložka Naděžda Vojáčková.
Aby byla lymfodrenáž efektivní, musí ten, kdo ji provádí, znát dobře anatomii lymfatického systému a respektovat směr toku lymfy. Jsou to speciální hmaty a sestavy hmatů prováděné pod malým tlakem na kůži. Nejde o masáž, spíše o takové hlazení, které má dostat lymfu z otokem postižených částí těla do těch, které jím postižené nejsou,
vysvětluje Vojáčková. Přístrojová lymfodrenáž využívá speciální návleky, kterými dokáže ošetřit kteroukoliv část těla. Existují totiž ty, které se tvarem hodí na ruce, nohy, ale třeba i celou hlavu.
Pacienti by měli vědět, že i přístrojová lymfodrenáž začíná vždy tou ruční, při které se vždy uvolní uzliny na krku, případně také ty v podpaží a tříslech. Na to, aby na začátku lymfodrenáže vždy proběhlo uvolnění uzlin, by si pacienti měli dávat pozor,
nabádá Naděžda Vojáčková. Právě to je důvod, proč odborníci pacientům při léčbě nedoporučují prostou návštěvu kosmetického salónu. V kosmetických centrech, kde mají přístroje na lymfodrenáž, se uvolňování často neděje. Pacienti si pak stěžují, že ač na ošetření dochází, nefunguje,
tvrdí lékařka.
Ostatně hmaty na uvolnění by lymfoterapeuti měli učit i samotné pacienty, kteří je musí provést i při domácí lymfodrenáži.
Stejně důležitá je také komprese míst, kde by otok mohl vzniknout nebo už vzniká. Buď pomocí bandáže ve více vrstvách, nebo kompresními návleky. Podle Vojáčkové pacienti často chybují v tom, že si třeba nohu či ruku obváží nedostatečně. Komprese končetiny musí být vždy celková. Například od prstů až po koleno nebo tříslo a od prstů nebo od zápěstí až po podpaží. Jeden kus obinadla tedy nikdy nestačí.
Obinadla nejsou zavazována na uzlíky, mašličky, ani jiným způsobem, který by mohl dráždit pokožku. Konec obinadla se sice přilepí náplastí, nikdy však kolem celého obvodu končetiny, protože by mohlo dojít k jejímu zaškrcení a zhoršení otoku.
K dispozici jsou také kompresivní pomůcky – nohavice, rukávy, rukavičky. Preferujeme výrobky na míru. Pacienti, a bohužel ani lékaři, ale o této možnosti úpravy mnohdy neví,
dodává lékařka. Přitom i na míru vyrobené pomůcky jsou hrazené zdravotními pojišťovnami, někdy je na ně příplatek.
Chirurgická
Na možnost chirurgické léčby by podle Walda lékaři a pacienti měli pomýšlet ihned, kdy je potvrzena diagnóza lymfatické nedostatečnosti, a to bez ohledu na to, zda je otok přítomen, či nikoli. Čím dříve je zvažována chirurgická léčba, tím lepší jsou výsledky,
upozorňuje lékař. Metodu v Motole provádíme dvacet let a máme s ní dobré zkušenosti, protože pacientům se otok nezvětšuje,
podotýká Martin Wald.
Mikrochirurgická operace spočívá v propojení lymfatických cév s žilním systémem, čímž se obejde místo, kde je lymfatický systém nefunkční. Odborně se tento chirurgický výkon nazývají lymfo-venózní anastomóza.
Ve stadiu lymfedému, kdy zvětšený objem končetiny není tvořen tekutinou, ale tukovou tkání, přichází v úvahu liposukce, tedy odsátí tukové tkáně. Má vynikající a dlouhodobé výsledky, pokud pacienti dodržují pravidla léčby,
dodává Martin Wald.
Ve velmi pokročilých stadiích lymfedému, kdy kůže i podkoží jsou tvořeny vazivovou tkání, je jedinou možností jejich chirurgické odstranění (resekce).
Mezi možnosti léčby, ovšem na úrovni experimentu, patří plastická operace. Chirurgové takto operovali pár žen po rakovině prsu, kdy jim vlastní lymfatické uzliny přenesli z třísla do podpaží. Efekt se dostavuje až za rok či dva.Zázrak to není, protože u některé ženy tato léčba funguje více a u některé méně. Pokud ale zafunguje, může se otok zmenšit i o polovinu,
říká plastický chirurg Ondřej Měšťák z Fakultní nemocnice Bulovka, který se touto metodou zaobíral ve formě výzkumu.
Kde najít podrobné informace o lymfedému
Podrobnější informace je možné najít na www.lymfedem.cz, což je web, kde je garancí obsahu Česká lymfologická společnost. Najít na něm lze i webináře na toto téma.
Soupis lymfocenter je k dohledání na webu České lymfologické společnosti.
Léky
Žádná zázračná pilulka v případně lymfedému neexistuje a součástí doporučení není také pití lymfologických
čajů.
Odtok tekutin ze tkání je zajištěn žilním systémem a lymfatickým systémem. Proto se v léčbě lymfatické nedostatečnosti a lymfedému používají přípravky, které zlepšují funkci obou těchto systémů.
Léky ovlivňující funkci žilního systému se nazývají venofarmaka a patří mezi ně flavonoidy. Látky, které ovlivňují tekutost lymfy, snižují riziko jejího srážení a tím umožňují její snazší pohyb, jsou proteolytické enzymy. Optimální je kombinace těchto látek.
Totéž, co platí pro mikrochirurgické operace, platí i pro použití léčiv: čím dříve, tím lépe. Pokud jsou nasazeny v časném stadiu lymfatické nedostatečnosti bez přítomného otoku, mluvíme opět o sekundární prevenci rozvoje lymfedému.
K léčbě komplikací lymfedému patří také přípravky pro léčbu infekcí kůže včetně antibiotik.
Mohlo by se zdát, že při lymfedému je vhodné použít léky na odvodnění, takzvaná diuretika. Odborníci je však k léčbě lymfedému nedoporučují, protože dojde k odvodnění celého organismu, což může zdravotní problémy nemocného ještě prohloubit.
A dál…
Pro léčbu jsou důležitá také režimová opatření, která by měl pacient doživotně dodržovat. Otokům neprospívá dlouhé sezení nebo stání. Vhodné není zvedání těžkých předmětů. Pozor by si pacienti měli dávat také na zaškrcení například těsným lemem ponožky, hodinkami, prstýnky. S tím souvisí také to, že na oteklé ruce není dobré měřit tlak ani ji vystavovat odběrům krve či očkování.
Naopak pacientům pomáhají dechová cvičení a podpůrný pohyb. S jeho formami poradí lékař nebo lymfoterapeut.
Důležité také je udržovat si optimální tělesnou hmotnost, v případě obezity zhubnout. Žádná speciální dieta zaměřená na lymfedém ovšem neexistuje.
Lékaři by pak měli být opatrní při předepisování léčiv, protože některá lymfedém zhoršují. Mezi ně patří především dnes nadužívané léky na bolest – nesteroidní analgetika.
Typy a odlišnosti lymfedému
Poruchy lymfatického systému mohou být vrozené a zcela výjimečně jimi mohou trpět děti už uvnitř matčiny dělohy.
V případě poruchy vývoje lymfatického systému, lymfatické cévy nebo uzlin hovoří lékaři o tzv. primárním lymfedému. Častěji postihuje dolní končetiny. U chlapců často zaznamenáváme první příznaky po narození, zatímco u dívek až v pubertě. Primární lymfedém se může vyskytovat samostatně, nebo součástí některého ze syndromů – Nonne-Milroy, Meige, Turnerův…,
říká Edita Marvanová, lékařka FN u sv. Anny.
Onemocnění ale může být i získané, nejčastěji v souvislosti s léčbou nádorů (prsu, dělohy, vaječníků, oblasti hlavy a krku, urologických orgánů), po opakovaných infekcích, žilní trombóze, po úraze… Pak může nastat situace, že lymfa z části organismu neodtéká a vzniká lymfedém. V tomto případě tzv. sekundární.
Odhady říkají, že v ČR se narodí jedno dítě ze 300 tisíc, které má vrozenou poruchu lymfatického systému. Je to významně nižší počet, než kolik lymfedémů způsobíme léčebnými zákroky,
dodává Wald. Naráží tím na fakt, že sekundární lymfedém může vzniknout např. po operaci nebo onkologické léčbě – jak chirurgické, tak po ozařování. Postihuje například 15 až 30 procent žen léčených kvůli rakovině prsu.
Edita Marvanová dodává, že s ohledem na stárnutí populace, zvyšující se BMI a narůstající počet pacientů, kteří mají hned několik přidružených onemocnění, přibývá i nemocných se sekundárním lymfedémem a tím i poptávka po odbornících v lymfologii. Těch je nyní v odborné společnosti sdružených na 270.
ČLÁNKY DO MAILU