Rakovině děložního čípku se dá velmi dobře předcházet, říká lékařka

Současná medicína má účinné zbraně, jak předcházet rakovině děložního čípku, která vzniká jako následek infekční nákazy lidským papilomavirem (HPV): Každoroční pravidelné prohlídky u gynekologa s cytologickým vyšetřením včas upozorní na přednádorové změny na děložním hrdle. HPV DNA test prozradí ještě dlouho předtím, zda je žena virem infikovaná, a očkování před zahájením sexuálního života minimalizuje riziko, že se žena vůbec kdy infekcí nakazí.

Přesto stále mnoho žen nevyužívá screeningového programu a v České republice je tak každoročně diagnostikováno více než 700 nových onemocnění rakoviny děložního čípku a 300 žen mu podlehne. „Je to hrozně smutné, dívat se do mikroskopu na sklíčko, kde máte u třicetileté ženy zhoubný nádor. Má celý život před sebou, mohla třeba o prázdninách surfovat, ale místo toho tráví léto na onkologii. Přitom se tomu dalo tak jednoduše předejít,“ říká Markéta Trnková, ředitelka laboratoří AeskuLab pro oblast patologie, a vysvětluje, v čem se jednotlivá vyšetření liší a proč by je měly všechny ženy využívat. 

Uvádí se, že ženě po negativním HPV DNA testu nehrozí následující tři roky rozvoj rakoviny děložního čípku. Jaký má pak význam každoroční cytologie a s ní i spojená preventivní návštěva gynekologa? Neulevilo by gynekologickým praxím, pokud by se interval u zdravých žen prodloužil?

Jak HPV test, tak cytologie jsou naprosto odlišné a specifické metody, které se skvěle doplňují. HPV testování skutečně dokáže infekci odhalit, a to ještě dříve, než dojde k rozvoji přednádorových nebo nádorových změn. Negativní výsledek pak dává určitou míru jistoty, ale v medicíně není nikdy nic stoprocentní a nikdo si nemůže být jistý tím, že po negativním HPV testu opravdu nebude mít roky rakovinu. Existují totiž kmeny HPV, které nejsou tak rizikové jako ty, které běžně vyšetřujeme, a přesto ve vzácných případech dokážou způsobit přednádorové a nádorové změny.

Cytologie na druhé straně není sice citlivá na sebemenší známky infekce, zato odhalí, zda již dochází k přednádorovým nebo nádorovým změnám. Ale ani u tohoto vyšetření si nemůžeme být naprosto jistí. Změny se vyvíjejí postupně a napadené buňky nejsou zpočátku významně odlišné od buněk při jiném zánětu. Každá laboratorní metoda má navíc své limity. Nestává se to příliš často, ale může dojít i k technicky špatnému stěru, stěr může být odebraný jenom z povrchu nebo místa, kde se nakažené buňky nevyskytují. Může dojít k přehlédnutí, pokud je tam těch buněk zatím málo… Je celá škála možností, kdy můžeme dojít k falešně negativnímu výsledku. V tom je výhoda kombinace s HPV testem, kdy i při negativní cytologii zjistíme, zda je u ženy větší riziko vzniku přednádorových, respektive nádorových změn.

Sousední Německo zvolilo jinou strategii. Od roku 2020 se tam interval cytologie u žen starších 35 let prodloužil na tři roky, zato ale společně s HPV testem. Je to z vašeho pohledu rozumné? 

Zatím je příliš krátká doba na to, aby se jednotlivé screeningové systémy vyhodnotily. Některé země, například Norsko a Finsko, zase přešly pouze na plošné HPV testování, ale ukazuje se, že tam vznikla šedá zóna žen, které o cytologii stojí a každoročně si ji zaplatí. Řekla bych, že máme v České republice již několik let velmi dobře fungující screeningový program, který už jen vylepšujeme, takže bych jej příliš neměnila. Pro představu při stávajícím screeningovém schématu došlo od roku 2007, kdy byl celoplošný národní screeningový program uveden věstníkem do života, došlo k poklesu incidence (výskytu karcinomu děložního hrdla na 100 tisíc žen) z 13, 14 na 9, což je v přepočtu z 1013 žen, které onemocněly v roce 2007, na 734 v roce 2018. Preventivní prohlídky jsou sice zaměřené zejména na karcinomy děložního hrdla, ale současně odhalují i jiná onemocnění, kvůli kterým stojí za to využívat každoroční prevenci.

Podle WHO je většina lidí infikována HPV krátce po začátku sexuální aktivity. Více než 90 % z nich nakonec infekci vyléčí. Znamená to, že se žena viru sama zbaví, a jak dlouho to může trvat?

Může se ho úplně zbavit. Zejména mladý organismus se s virovou zátěží, a to mluvím i o jiných infekcích, vyrovná daleko snadněji než organismus člověka staršího, nebo dokonce seniora.

Virus může přežívat také v buňkách v latentní, tedy spící podobě, kdy vlastně nezpůsobuje žádné potíže. Aktivuje se až po mnoha letech při nějaké poruše imunity, zátěži nebo stresu. Zatím přesně nevíme, jak dlouho může takto v buňkách přežívat, určitě to ale trvá roky. Spousta starších žen je překvapena, když se u ní HPV prokáže, a obává se partnerovy nevěry. Tak to ale nemusí být.

Je nějaká úměra v tom, že čím déle v sobě virus nosím, tím se i snižuje pravděpodobnost, že se ho sama zbavím? A lze to nějak podpořit?

Nevím o žádné studii, která by se zabývala konkrétně tímto problémem. Domnívám se, že je to individuální záležitost, kterou kromě věku ovlivňují i další faktory, jako například kondice. Žena rozhodně může podpořit svůj imunitní systém, upravit životosprávu, nekouřit, velkou roli v tom hraje i promiskuita. Přímá úměra je pouze v tom, že čím déle virus přežívá v organismu, tím vyšší je pravděpodobnost, že dojde k rozvoji nějaké přednádorové změny.

Jak dlouho po nákaze se projeví pozitivní výsledek u HPV testu? Doporučila byste ženám, které mají test před sebou, po nějakou dobu určitou sexuální zdrženlivost? Zejména tedy s novými, nebo dokonce náhodnými partnery? 

Virus se dá detekovat velmi rychle po infikování, takže si nemyslím, že by to mělo nějaký smysl. Pokud žena střídá partnery, tak určitě není důvod, aby se před testem nějakým způsobem zdržovala svého sexuálního chování.

Odhalí HPV test i latentní infekci HPV?

HPV testy jsou velmi citlivé a dokážou odhalit i latentní viry. Což pouze znamená, že je žena infikovaná a může to do přednárodového stavu trvat třeba deset let. Na druhou stranu se občas u mladých žen setkáváme s velice agresivními nádory, které se vyvinou v řádu měsíců. Tady si myslím, že bude hrát roli genetický vliv a nějaký typ imunitního selhání. To je právě ten důvod, proč bychom měli skupinu HPV pozitivních pacientek dále rozdělit podle míry rizika a k tomu nám slouží cytologie a podrobnější analýza biomarkerů. Gynekologové pak mají velmi propracovaná schémata, která podle výsledků všech vyšetření určují, jak se bude pacientka dál hlídat a jaká další vyšetření podstoupí. My v laboratořích neděláme diagnózu, pouze přidáváme kamínek do mozaiky. Teprve gynekolog si to poskládá a vyhodnotí, jak vysokou má daná pacientka míru rizika. 

Má smysl HPV test pro ženy, které podstoupily konizaci děložního čípku? Tam je přece celkem jasné, že virus v sobě nosí. Jinými slovy, konizací se zbavíme přednádorových, nebo i nádorových buněk, ale ne samotného viru, nebo je to jinak?

Virus „sedí“ v buňkách, a je-li konizace udělaná tzv. s čistým okrajem, tedy přednádorové změny nedosahují do kraje konizátu, bývají pak pacientky ve většině případů po zákroku HPV negativní.

Ale jak jsem již zmínila v úvodu, nic není stoprocentní. Skutečně může dojít k tomu, že se malinký kousek postižených buněk ve vyšších, neodstraněných, částech hrdla zachoval a infekce v organismu nadále přetrvává. Nebo jsou případy, kdy se žena infikovala opakovaně. Proto je důležité opakovat test HPV půl roku po konizaci. Tento test je součástí gynekologických postupů a hradí ho zdravotní pojišťovny již od zavedení našeho screeningového programu.  

Testování HPV v rámci screeningu je zaměřené na skupinu vysoce rizikových genotypů, testují se nejrizikovější typy 16 a 18, a dále skupina 12 dalších typů, které spadají do vysokého rizika, ale jejich četnost v populaci není tak vysoká. Existuje proti všem těmto typům očkování? Znamená to, že pokud je v sobě zatím nemám, což mi ukáže HPV test, a nechám se naočkovat, mohu být po zbytek života v klidu?

Očkování pokrývá podle použité očkovací látky 2 až 7 nejrizikovějších virů, které způsobují 90 % nádorů děložního čípku. V Austrálii, kde již mají velkou proočkovanost, jsou nádory způsobené nejrizikovějšími typy 16 a 18 zcela minoritní, stále se tam sice vyskytují karcinomy děložního hrdla způsobené jinými typy, ale celkově je výskyt nových karcinomů velmi nízký.

Protože existují nádory, které vůbec nesouvisí s HPV infekcí, úplnou jistotu nemůžete mít nikdy. Ale můžeme udělat skutečně hodně pro to, aby ta jistota byla co nejvyšší.

Ráda bych proto apelovala na ženy, aby využily to neuvěřitelné bohatství našich screeningových programů a chodily na preventivní prohlídky, aby rodiče nechali naočkovat své děti – děvčata i chlapce ještě před zahájením sexuálního života, a také aby dohlédli na to, že jejich starší maminky stále docházejí do gynekologických ordinací. Na jedné straně jsou nemocné ženy „v letech“, které se domnívají, že se jich to již netýká, a pak mladé, které onemocní úplně zbytečně, a pokud se vyléčí, tak pak třeba nemohou mít dítě. Přitom se tomu dalo předejít.

To je smutná tečka na závěr…

Naopak! Berme to jakou dobrou zprávu, protože máme mocné nástroje, jak tyto případy eliminovat, jen je co nejvíc využít.

MUDr. Markéta Trnková

Od roku 1991 působila na pozici odborného asistenta v Ústavu patologie 3. LF UK a FN Královské Vinohrady v Praze.

V současnosti je ředitelkou laboratoří AeskuLab pro oblast patologie a zároveň je členkou Komise pro screening karcinomu děložního hrdla. Spolupracovala také na české studii Libuše.