Hlavní navigace

Černý kašel (pertuse)

Ačkoliv mnozí lidé považují černý kašel za nemoc minulosti, ve skutečnosti tato infekce v populaci stále cirkuluje. Je vysoce nakažlivá, přenáší se vzdušnou cestou a pacientům způsobuje záchvaty dávivého kašle doprovázené zvracením a lapáním po dechu. Nejohroženější skupinou jsou přitom novorozenci, kojenci a malé děti, u nichž může mít tato obávaná choroba fatální průběh. 

Co je černý kašel?

Jako černý nebo také dávivý kašel (latinsky pertussis, počeštěně pertuse) se označuje vysoce infekční bakteriální onemocnění, které postihuje plíce a dýchací cesty. Přestože si spousta lidí myslí, že se touto chorobou již na našem území není možné nakazit, opak je pravdou. V rozvojových státech je sice černý kašel mnohem rozšířenější, ale také u nás v posledních letech případů nebezpečně přibývá.

Největší riziko představuje černý kašel pro novorozence, kojence a malé děti do 6 let věku, u nichž často dochází k rozvoji závažných zdravotních komplikací a nemoc končí i smrtí. Infekce se ovšem může objevit v jakémkoliv věku, ačkoliv vzhledem k obtížné diagnostice lékaři nemusí černý kašel u starších pacientů rozpoznat, což vede k podhlášenosti onemocnění.

Výskyt černého kašle

Pertuse se dnes vyskytuje prakticky po celém světě, tedy ve vyspělých evropských zemích i na místech s nízkou životní úrovní, kde je proočkovanost malá a zdravotnická péče méně kvalitní. Počet nových případů se každoročně mění, přičemž roku 2017 bylo hlášeno zhruba 24,1 milionu nemocných a více než 160 000 úmrtí mezi dětmi do 5 let věku.

Až 90 % případů sice pochází z rozvojových států, ale stále častěji se nemoc objevuje také na evropském kontinentě, přičemž v České republice se momentálně každý rok jedná o stovky až tisíce případů. Konkrétně na našem území se pak černý kašel řadí také mezi povinně hlášená a dlouhodobě sledovaná infekční onemocnění.

V České republice došlo k nárůstu hlášených případů černého kašle hlavně po 2. světové válce. Nejhorší byla situace v roce 1956, kdy bylo evidováno 49 144 případů, přičemž nemocnost dosahovala 520,5/100 000 obyvatel. Již tehdy ovšem lékaři upozorňovali na výraznou podhlášenost infekce, a to hlavně s ohledem na atypicky mírný průběh černého kašle u dospělých.

Po zavedení povinného očkování v roce 1958 počty případů černého kašle výrazně klesly. Od druhé poloviny 70. let do roku 1992 pak bylo každoročně hlášeno pouze 5–48 nemocných. Ani našemu území se však nevyhnul celosvětový trend opětovného nárůstu, který pozorujeme od roku 1993, a postupně došlo také ke změně incidence.

Zatímco dříve se lékaři nejčastěji setkávali s nemocnými ve věku 10–14 let, v roce 2012 bylo nejvíce nemocných hlášeno mezi dospívajícími ve věku 14–19 let. Tento věk se navíc stále zvyšuje, a to vlivem vyššího podílu mladé populace očkované pouze acelulární vakcínou. U dospělých navíc bývá nemoc často podceňována a je velice těžké její symptomy rozpoznat.

Příčiny černého kašle

Původcem onemocnění je gramnegativní bakterie Bordetella pertussis, podle které černý kašel získal označení pertuse. Jde o lidský patogen s jedinečnou schopností osídlovat epiteliální řasinky v dýchacích cestách, jejichž pohyb udržuje danou oblast čistou a průchodnou. Pokud se na tomto místě ale uchytí bakterie, organismus postiženého reaguje řadou specifických odpovědí.

Jakmile bordetelly vnímavý organismus napadnou, začnou se množit a porušovat sliznice dýchacích cest i výstelku průdušnice a průdušek. Zpočátku způsobují katarální zánět či nekrózu řasinkového epitelu v hrtanu a nosohltanu, podporují vznik dráždivého kašle a jejich toxiny mohou proniknout také do krevního oběhu, což u pacientů bez ohledu na léčbu dlouhodobě vyvolává systémové příznaky.

Přenos černého kašle

Zdrojem nákazy je infikovaný člověk, přičemž v současné době se jedná hlavně o dospívající a dospělé osoby. U těch bývá průběh nemoci často atypický a nerozpoznaný, takže mohou později celkem jednoduše nakazit další jedince ve svém okolí. Až 90 % neimunních osob se přitom nakazí od dalších členů domácnosti nebo od svých spolužáků.

Nemoc se přenáší vzdušnou cestou prostřednictvím kapének, které se tvoří při mluvení, smrkání, kašlání nebo kýchání. Největší riziko tedy hrozí lidem, kteří jsou spolu v blízkém kontaktu. Ve výjimečných případech se ale člověk může nakazit také skrze kontaminované předměty, na kterých ulpěl sekret nemocného.

Pokud jde o to, jaká je pro černý kašel inkubační doba, lékaři obvykle udávají rozmezí 710 dnů (nejzazší rozsah je 1–3 týdny). Pro své okolí začne být pacient nakažlivý na konci inkubační doby, přičemž největší nebezpečí představuje ve chvíli, kdy se u něj projeví zánět sliznic (katarální stádium). Poté by měla nakažlivost černého kašle postupně klesat.

Bez léčby člověk přestává být pro své okolí infekční zhruba tři týdny po rozvoji záchvatovitého kašle. Je-li však nasazena cílená antibiotická terapie, nakažlivost obvykle končí pátý den po jejím zahájení. Prodělané onemocnění ani očkování nicméně neposkytuje člověku celoživotní imunitu. Vnímavost je všeobecná a malí pacienti se nejčastěji nakazí v domácím prostředí.

Příznaky černého kašle

Jak poznat černý kašel? Pertuse většinou dohromady trvá 6–8 týdnů a zpočátku se může jevit jako běžné onemocnění dýchacích cest, což výrazně ztěžuje diagnostiku tohoto nebezpečného onemocnění. V některých případech nicméně může přetrvávat i dlouhé měsíce, kvůli čemuž se v určitých jazycích nemoc označuje jako „stodenní kašel“.

Klinický obraz černého kašle závisí na věku pacienta, na jeho zdravotním stavu i na dalších faktorech. Zatímco v případě adolescentů a dospělých někdy kvůli nepřítomnosti záchvatů nemoc uniká pozornosti lékařů, u dětí do 10 let věku mívá pertuse standardní průběh, který lze rozdělit do tří samostatných stádií. Sem patří:

  • katarální stádium – trvá 1–2 týdny,
  • paroxysmální stádium – trvá 2–6 týdnů,
  • rekonvalescentní stádium – trvá 1–3 týdny.

katarálním stádiu se objevují příznaky podobné nachlazení nebo chřipce, jako je například rýma, slzení, kýchání, zvýšená teplota, chrapot, bolest v krku, pokašlávání nebo zánět spojivek. Tyto příznaky mohou přetrvávat až 15 dnů, přičemž klinicky téměř není možné černý kašel odlišit od jiných katarů horních dýchacích cest. Celkové příznaky (nechutenství, únava) nejsou příliš výrazné.

Pro paroxysmální stádium jsou pak typické četné záchvaty dráždivého kašle, které se vyznačují sérií krátkých výdechů ukončených zajíkavým táhlým nádechem (tento zvuk připomíná kokrhání kohouta). Na jejich vrcholu může také docházet k apnoickým pauzám (vynechání dechu), po nichž opět následuje hlasitý sípavý nádech.

Záchvaty kašle obvykle končí vykašláním malého množství hlenu a doprovázet je může také dávení nebo dokonce zvracení. Objevují se přitom ve dne i v noci a mohou je vyvolat jakékoli vnější podněty (emoce, jídlo, změny teploty). Pro pacienty, u nichž je možné pozorovat také cyanózu, pak bývají značně vyčerpávající.

Dlouhodobé vyčerpání může u malých dětí způsobit hypoventilaci z důvodu únavy dýchacích svalů. Zároveň se pak rozvíjí nebezpečná hyperkapnie (vzestup koncentrace oxidu uhličitého). Na rozdíl od jiných respiračních infekcí ovšem pacienty většinou mezi jednotlivými záchvaty kokrhavého kašle netrápí téměř žádné další obtíže. 

Rekonvalescentní stádium se vyznačuje postupným zlepšováním pacientova stavu. Kokrhavý kašel včetně dalších problémů se zmírňuje a záchvatů celkově ubývá. Přetrvává ovšem zvýšená pohotovost ke kašli, přičemž vyvolávajícím faktorem stále mohou být i minimální vnější podněty. Objevit se navíc mohou také interkurentní (přidružené) infekce.

Jaké má tedy černý kašel příznaky?

  • Záchvaty kašle (minimálně 2 týdny),
  • kokrhavý (dávivý) kašel,
  • zvracení po kašli,
  • apnoická pauza (hlavně u kojenců).

Černý kašel u dětí

Nejzávažnější je černý kašel pro neočkované novorozence a kojence (zejména děti do 4 měsíců věku), u nichž ještě není dostatečně vyvinutý kašlací reflex. Malé děti se často nakazí od infikovaných dospělých či dospívajících. Následně u nich hrozí velké riziko přidušení, přičemž dávivý kašel může dočasně bránit přístupu kyslíku do mozku a způsobit u pacientů trvalé poškození.

U novorozenců a neočkovaných nebo nekompletně očkovaných dětí do 6 měsíců věku zároveň může mít černý kašel atypický průběh. Ten se vyznačuje krátkým katarálním stádiem, poté bez výrazného kašle, přičemž dominují záchvaty apnoe a lapání po dechu. Protože imunitní systém těchto pacientů ještě není zralý, hrozí jim také velké riziko komplikací.

U starších dětí lze většinou pozorovat typický klinický průběh černého kašle, který obvykle začíná jako zánět horních dýchacích cest. Doprovází ho pak také zvýšená teplota, kýchání, bolest v krku a postupně se zhoršující kašel. Následně se objevují dráždivé záchvaty kašle, který vyvolává také zvracení a v závěru připomíná kokrhání. To může trvat několik týdnů až měsíců.

Černý kašel u dospělých

U dospělých často mívá černý kašel projevy netypické. Zatímco někdy pertuse vyvolá vytrvalý kašel připomínající jiné záněty dýchacích cest, často nedochází k rozvoji žádných výraznějších zdravotních komplikací a nemusí se projevit ani charakteristický kokrhavý kašel. Právě z toho důvodu pacient ani lékař často nepozná, že se jedná právě o tuto vysoce infekční nemoc, která může být pro okolí (a zejména pro malé děti) velmi nebezpečná.

Od roku 2012 se nejvíce případů pertuse objevuje u dospívajících a dospělých ve věku 14–19 let, ale stoupá i počet nakažených u starších pacientů ve věku 20 let a více. Ačkoliv existuje na černý kašel očkování, pokud se dospělí nenechávají pravidelně přeočkovat, nejsou proti nemoci žádným způsobem chráněni. Samotný černý kašel ani vakcína, kterou vědci vyvinuli, totiž nezanechává celoživotní imunitu.

Možné komplikace

Černý kašel může pacientům způsobit velké obtíže, obzvlášť pokud jde o malé děti. Mezi časté komplikace patří dehydratace a dušnost, přičemž u kojenců často dochází k apnoickým pauzám. Tyto momenty, kdy dítě nedýchá, pak doprovází lehké zmodrání a rozvoj křečí, které jsou způsobeny nedostatkem kyslíku v mozku. Mezi další komplikace se pak řadí:

Zatímco některé komplikace souvisí s mechanickým vlivem dávivého kašle, který je pro pacienty velice dráždivý, jiné mohou být důsledkem bakteriálních superinfekcí nebo zvýšeného nitrohrudního či nitrobřišního tlaku. U některých pacientů pak může černý kašel končit smrtí (především u neočkovaných malých dětí).

Černý kašel: diagnostika

Při podezření na černý kašel lékař provede řadu vyšetření, aby tento zdravotní problém potvrdil, nebo naopak vyvrátil a následně mohl urychleně nasadit vhodnou léčbu. Nejprve se přitom zaměří na charakteristické příznaky onemocnění, které mohou napovědět, že se jedná právě o černý kašel. Při současné epidemiologické situaci může být ale diagnostika pomocí symptomů obtížná.  

U neočkovaných dětí bude v krevním obraze patrná leukocytóza, ale pokud jim byla podána alespoň jedna dávka vakcíny, tento nález se neobjeví. Také rentgenový nález bývá normální. Z toho důvodu se provádí výtěr ze zadní stěny nosohltanu, který se pak odesílá na kultivační vyšetření nebo PCR vyšetření (od rozvoje příznaků však senzitivita klesá s časem). Výsledky kultivace bývají známé do týdne, výsledky PCR obvykle dříve.

Dále je možné provést sérologické vyšetření specifických anti-PT protilátek třídy IgG metodou ELISA. Pokud u nemocného ještě neuplynulo 5 let od posledního očkování proti pertusi, špatně se rozlišují postvakcinační protilátky od těch postinfekčních. Z toho důvodu se doporučuje vyšetření párových sér s odstupem 4–6 týdnů.

Léčba černého kašle

Pokud se skutečně ukáže, že pacienta trápí černý kašel, je nutné nasadit cílenou antibiotickou terapii a soustředit se také na podpůrnou léčbu, která pomáhá zmírnit příznaky včetně nepříjemného kašle. Ta může zahrnovat například:

  • dostatečný pitný režim,
  • konzumaci teplých nápojů,
  • zvlhčování vzduchu,
  • užívání slaných nosních kapek.

Pokud se nasadí na černý kašel léčba včas, je možné výrazně zkrátit trvání nemoci, částečně zmírnit závažnost jednotlivých příznaků a také omezit pacientovu nakažlivost na kratší dobu. Malé děti s podezřením na černý kašel bývají hospitalizovány a izolovány od ostatních. Onemocní-li kojenci, kteří si neumí odkašlávat, je nutné jim nahromaděný hlen z dýchacích cest odsávat.

V pozdějším stádiu již antibiotika černý kašel obvykle nevyléčí, protože poté se již nejedná o problém způsobený bakterií samotnou, ale jejími produkty. Dlouhodobý kašel souvisí s postižením výstelky dýchacích cest (jde tedy o reflexní kašel). Pozdě zahájená léčba však může alespoň minimalizovat možnost přenosu na další jedince.

Očkování proti černému kašli

Hlavním preventivním opatřením je očkování proti pertusi, které bylo v České republice zavedeno již roku 1958. Základem bylo pět dávek vakcíny, jejíž složení se upravovalo podle kmenů, které aktuálně kolovaly v populaci. Během let postupně došlo ke změně očkovacího schématu i používané celobuněčné vakcíny, aby se předešlo postvakcinačním reakcím.

Od roku 2007 se očkuje šestisložkovou vakcínou s acelulární pertusovou složkou. Tato hexavakcína chrání děti nejen proti černému kašli, ale také proti záškrtu, tetanu, dětské obrně, žloutence typu B a chorobám vyvolaným bacilem Haemophilus influenzae typu b. Očkovací schéma přitom od roku 2018 zahrnuje 5 dávek acelulární pertusové vakcíny a vypadá následovně:

  • první očkování – od započatého 9. týdne věku,
  • další dávka se podává dva měsíce po té první,
  • přeočkování se provádí v 11.–13. měsíci života (schéma 2+1),
  • během 5.–6. roku věku se aplikuje očkovací látka proti záškrtu, tetanu a černému kašli,
  • během 10.–11. roku věku se aplikuje očkovací látka proti záškrtu, tetanu, černému kašli a dětské obrně.

S dorůstající populací, která byla naočkována pouze acelulární vakcínou, dochází k epidemiím černého kašle z důvodu rychleji vyvanuté imunity a genetického polymorfizmu bordetel. Zároveň se posouvá maximální nemocnost od adolescentů k mladým dospělým. Kromě toho pak dochází k postupnému snižování hladiny ochranných protilátek také v dospělé populaci.

Očkování dospělých pacientů se doporučuje hlavně v rámci prevence přenosu onemocnění na malé děti. Ačkoliv se již u dospělých plošně neočkuje, zvážit by ho měli například budoucí rodiče či prarodiče, chronicky nemocní lidé nebo cestovatelé. Ideální je spojit očkování proti pertusi s pravidelným přeočkováním proti tetanu kombinovanou vakcínou s nižším množstvím antigenů (tedy i proti záškrtu).

Kromě toho se provádí také očkování těhotných, které představuje dobrý způsob ochrany nejmenších dětí, jež jsou dávivým kašlem nejvíce ohrožené. Vhodné načasování očkování v průběhu těhotenství (během třetího trimestru, konkrétně mezi 28. a 36. týdnem těhotenství) navíc vede k přenosu dostatečného množství mateřských protilátek do těla plodu.

Díky tomu je miminko po narození chráněno před závažným průběhem černého kašle během kritických dvou měsíců, kdy ještě nemůže být samo naočkováno. Aplikace vakcíny před početím nebo po porodu není zdaleka tak efektivní. Kromě toho se pro ochranu novorozence doporučuje přeočkování nejbližších rodinných kontaktů (zhruba 4 týdny před porodem).

Zdroje: medicinapropraxi.cz, nzip.cz, szu.cz, khsstc.cz, ockovacicentrum.cz, pediatriepropraxi.cz, pubmed.ncbi.nlm.nih.gov

Co je to černý kašel?
Jedná se o vysoce infekční bakteriální onemocnění, které postihuje plíce a dýchací cesty. Ačkoliv ho mnozí považují za nemoc minulosti, ve skutečnosti je v posledních letech opět na vzestupu. Nejvíce nemocných evidujeme u dospívajících ve věku 14–19 let, ale nejohroženější skupinou jsou novorozenci, kojenci a malé děti do 6 let věku.
Jak se přenáší černý kašel?
Za rozvoj černého kašle je zodpovědná bakterie Bordetella pertussis, která osidluje epiteliální řasinky v dýchacích cestách. Zdrojem nákazy je infikovaný člověk, a to především dospívající a dospělé osoby. Nemoc se přenáší hlavně vzdušnou cestou pomocí kapének, tedy při mluvení, kýchání, smrkání a kašlání. Rizikový je ale i kontakt s kontaminovanými předměty.
Jaké má černý kašel příznaky?
V počátečním stádiu může černý kašel připomínat běžné onemocnění horních cest dýchacích. Objevuje se rýma, pokašlávání, bolest v krku, chrapot, teplota nebo třeba zánět spojivek. Později se ovšem rozvine dávivý kašel, jehož záchvaty doprovází zajíkavé táhlé nádechy, apnoické pauzy či zvracení. Mezi záchvaty přitom pacienti obvykle nepociťují žádné výraznější obtíže.
Jak bojovat proti černému kašli?
Černý kašel se špatně diagnostikuje, protože u dospívajících a dospělých pacientů mívá atypický průběh. Léčba spočívá hlavně v podávání antibiotik a zmírňování příznaků. Nejlepším způsobem prevence je pak očkování proti černému kašli v dětském věku, které je součástí hexavakcíny. Následně je dobré podstoupit přeočkování v dospělosti nebo v těhotenství.
Upozorníme vás na články, které by vám neměly uniknout (maximálně 2x týdně).