Kliniky si nechávají platit za metody při umělém oplodnění, které přitom nefungují

Hájí se tím, že je nabízí v lékařem doporučovaných případech, a tedy ne všem. Jak vyplývá z vyjádření některých lékařů, kteří se v oboru pohybují, v praxi tomu tak vždy není. Navíc sami lékaři, kteří na klinikách působí, se přou o to, co, komu a kdy mají nabízet.

Naděje na nic?

Tento text je věnovaný metodám nehrazeným z veřejného zdravotního pojištění. Klinikami jsou nabízené jako nadstandard k umělému oplodnění s tím, že zvyšují šanci na početí dítěte.

Na problém upozornil Českou televizí nedávno odvysílaný dokument s názvem Reprodukce 2.0. Je stále ke zhlédnutí v archivu ČT. Zmiňuje se o něm také tisková zpráva Sekce asistované reprodukce České gynekologicko-porodnické společnosti.

Přečtěte si také:

Vybrat IVF kliniku je těžké. Lékaři by se s vámi měli sejít a až pak nabízet léčbu

„V oblasti asistované reprodukce se setkáváme se spoustou komerčních firem. Klinikám nabízí různé vitamíny, preparáty či technologie, které mají teoreticky zvýšit šanci na otěhotnění, řada z nich je ale slepou cestou,“ uvádí v tiskové zprávě gynekolog-porodník Štěpán Machač, předseda Sekce asistované reprodukce, spolumajitel několika reprodukčních klinik a vedoucí lékař jedné z olomouckých IVF klinik. Pokud by z ceníků klinik dle něj všechny sporné metody zmizely, zůstane v nich třetina ze současných položek.

Metod, které se nabízejí pacientů s cílem poskytnout jim naději, že výsledek bude lepší, a zároveň od nich vybrat nějaké peníze, je mnoho, potvrzuje ve snímku Reprodukce 2.0 lékař Karel Řežábek z Centra asistované reprodukce Gynekologicko-porodnické kliniky 1. lékařské fakulty Univerzity Karlovy a Všeobecné fakultní nemocnice v Praze. A dodává: Kromě těch několika zásadních, které všichni používají, protože vědí, že jsou k užitku – to znamená píchnutí spermie do vajíčka, zmrazení a rozmrazování vajíček – jsou ty ostatní nedoložené a pravděpodobně by se pacientům neměly za úplatu nabízet.

Reprodukce 2.0 nabízí příklady nadstandardů, u kterých neexistuje doložitelný důkaz, že by zvyšovaly šanci na početí. Patří mezi ně třeba asistovaný hatching. Spočívá v tom, že to embryo je v takovém obalu, jakoby skořápce, a ta, když se pomocí mikromanipulačních metod natrhne, tak výsledkem by mělo být to, že embryo se bude lépe implantovat (do dělohy, pozn. red.). Postupně se ale ukázalo, že tomu tak není, vysvětluje Karel Řežábek. 

Podle Štěpána Machače byla tato metoda v roce 2021 Světovou společností pro asistovanou reprodukci vyhlášena jako ta, která v žádném případě nepomáhá. Já ji neprovádím už deset let, ale když se podíváte na stránky klinik, myslím, že za tím není vždy jen medicínský účel, říká gynekolog-porodník v dokumentu Reprodukce 2.0. Podle něj odborná společnost nemá žádný nástroj, jak to změnit. 

Za neúčinné je v současné době považováno i tzv. EmbryoGlue. Slovo glue znamená v angličtině lepidlo. Kdybych ve svém životě chtěl vydělat hodně peněz, pak svůj produkt nazvu ‚lepidlo na embrya‘. Perfektní název… Trochu mě ale zaráží, že úplně neznáme jeho složení. My to samozřejmě víme, protože jsme si jej rozložili na prvočinitele. Složení nechci komentovat, ale svým pacientům tuto metodu paušálně nedoporučuji, dodává Štěpán Machač.

Pomůže semafor

Jak se ale zorientovat v nabídce IVF klinik? Podle Sekce asistované reprodukce v orientaci lékařům i neplodným párům napoví „semafor“. 

Semafor zpracovala britská asociace regulující léčbu neplodnosti The Human Fertilisation and Embryology Authority (HFEA) a věnuje se v něm některým  doplňkovým metodám k léčbě neplodnosti. „Metody, které pomáhají všem a jsou vědecky ověřené, mají zelenou barvu. Oranžová barva značí, že je metoda vhodná jenom pro určité pacienty. S otazníkem nebo červeně jsou označeny metody, jejichž účinek je sporný,“ vysvětluje Štěpán Machač.

HFEA je podle Štěpána Machače důležitým a důvěryhodným zdrojem informací pro jakoukoliv evropskou zemi včetně ČR. Nevýhodou je, že web je, pochopitelně, v angličtině a český strojový překlad názvů metod nemusí být zcela identický s tím, který používají kliniky v tuzemsku. 

HFEA upozorňuje, že metody doplňující léčbu neplodnosti mohou zdravotnická zařízení nabízet i z jiných důvodů, než kterým je zvýšení šance na těhotenství. Mohou být třeba součástí léčby neplodnosti, zabraňovat potratům nebo snižovat riziko tzv. ovariálního hyperstimulačního syndromu. A z tohoto úhlu pohledu je také hodnotí. V některých aspektech léčby tedy jsou nadstandardy hodnocené kladně. Tedy mohou skutečně uvedené problémy léčit, ačkoliv samotnou pravděpodobnost početí nezvyšují, či dokonce naopak snižují. 

Až na výjimky (např. nesprávně nasazenou imunologickou léčbu, komplikace při biopsii děložní výstelky, použití kalciového ionoforu) také asociace zmiňuje, že metody i přes jejich kontroverze nemají vliv na zdraví matky ani budoucího dítěte. Žena, která je již podstoupila, tedy nemusí mít obavy, že by dítěti ublížila. 

Ty metody, u nichž nebyly předloženy důkazy z klinických studií o jejich bezpečnosti či účinnosti, podle asociace patří pouze na pole výzkumu, včetně klinických studií. Účast v nich je ovšem, a to i v ČR, striktně bezplatná. Navíc do studií pacienty vybírají lékaři podle předem daných, a někdy i velmi sevřených pravidel. Sám pacient si proto sice o účast ve studii říci může, ale nemusí mu to být nic platné.

U hatchingu semafor uvádí, že jeho účinnost na zlepšení výsledku léčby nelze hodnotit, protože pro něj neexistuje dostatek kvalitních důkazů. Navíc představuje určité riziko poškození embryí.

U metody s pomocí EmbryoGlue existují protichůdné důkazy o účinnosti, a proto nyní není jasná. Než se lékaři budou moci spolehnout na výhody předtransferového kultivačního média obohaceného o hyaluronát, jsou zapotřebí další vysoce kvalitní studie, konstatuje britská asociace.

Mezi sporné metody řadí asociace tzv. asistovanou aktivaci vajíček pomocí kalciového ionoforu. Teoreticky by mohla způsobit, že embrya budou mít abnormální počet chromozomů, což může způsobit potrat. V současné době není dostatek důkazů, aby bylo možné rozhodnout, zda tato rizika představují vážný problém, uvádí britská asociace na webu. Tato forma asistované aktivace vajíček by proto neměla být používána standardně při tzv. ICSI, tedy nejčastěji používané metodě umělého oplodnění, při níž se v laboratorních podmínkách do vajíčka injekčně aplikuje vybraná spermie. Schválená je ale pro určité typy pacientů, jakými jsou např. ti s deficitem fosfolipázy C zeta.

Jako další dosud důkazy jednoznačně nepodloženou metodu asociace uvádí tu pod zkratkou FET, neboli volitelné zmrazení celého cyklu, v ČR známé také jako zmrazený přenos embryí. Podle britské autority lze metodu rutinně použít ke snížení pravděpodobnosti vzniku ovariálního hyperstimulačního syndromu. Zároveň ale úřad upozorňuje, že kvůli protichůdným důkazům stále není jasné, zda skutečně zvyšuje šanci na to počít. Metoda sice přináší možnost přenést embryo ve chvíli, kdy je děložní výstelka na uhnízdění nejlépe připravena, zároveň s sebou ale nese zvýšené riziko narození příliš velkého dítěte a také to, že ne všechna zmrazená embrya přežijí.

Přečtěte si také:

“Ze zkumavky„ se narodí každé třicáté dítě. Pojišťovny hradí až čtyři pokusy IVF

Za metodu, která snižuje snahu o početí, asociace označuje test receptivity endometria, tedy děložní výstelky. Pokud je test nepřesný nebo se okno implantace pro každý cyklus liší, může test ve skutečnosti snížit šance na narození dítěte, uvádí na webu HFEA. Problematická je metoda i proto, že vyžaduje získání malé části děložní sliznice. Vedlejším a nechtěným důsledkem biopsie mohou být křeče, infekce, krvácení a existuje i malé riziko protržení dělohy. Pokud jsou navíc výsledky neprůkazné, je možné, že lékaři budou chtít biopsii zopakovat. Testování vnímavosti děložní výstelky také vyžaduje, aby pacientky podstoupily cyklus zmrazení, který s sebou nese riziko, že ne všechna embrya proces rozmrazování přežijí.

Infekci, krvácení či bolesti s sebou může nést i další nedoporučovaná metoda. Tou je tzv. scratching, neboli poškrábání, děložní výstelky. Zda je tato metoda skutečně účinná, nelze nyní jednoznačně říci.

Za velmi rizikové až nebezpečné označuje semafor podávání imunologické léčby ženám, jež se snaží otěhotnět, ale nemají imunologické onemocnění. Neexistuje žádný důkaz o tom, že by nějaké imunitní buňky (…) bránily otěhotnění, není proto důvod, aby pacientky bez imunologického onemocnění užívaly tyto terapie, uvádí web HFEA. Dodává, že žádná z těchto terapií není neškodná, naopak některé jejich vedlejší účinky jsou vážné. Mohou například způsobit závažné alergické reakce nebo to, že pacienti budou náchylní k infekcím, které by mohly postihnout i dítě. Všechny směrodatné důkazy k dnešnímu dni ukazují, že existuje riziko značného poškození, aniž by se zvýšila šance mít dítě, dodává anglická asociace regulující léčbu neplodnosti. Mezi závažné nežádoucí účinky např. IVIG patří trombóza nebo selhání ledvin.

U metody známé pod zkratkou IMSI, neboli intracytoplazmatická injekce morfologicky selektované spermie, neexistují dostatečné relevantní důkazy, že by skutečně pomáhala. Výzkum, který byl proveden, nepodporuje použití IMSI oproti standardnímu ICSI, konstatuje britská autorita na poli IVF.

Žádný přesvědčivý důkaz o tom, že by zvyšovala šanci na početí, dosud neexistuje ani u tzv. intrauterinní kultivace.

Přečtěte si také:

Umělá inteligence proniká i do umělého oplodnění. Vybere nejlepší embryo

Žádný vliv na šanci počít nemá podle britského úřadu metoda nazývaná PICSI, neboli intracytoplazmatická injekce preselektované spermie. Web anglické asociace k ní uvádí: Bylo provedeno několik studií srovnávajících PICSI se standardním ICSI u pacientů podstupujících ICSI pro mužskou neplodnost a byla provedena jedna vysoce kvalitní velká randomizovaná zaslepená kontrolovaná klinická studie, která ukázala, že použití PICSI nezvyšuje šance mít dítě.

Hned několik hodnocení semaforu si odnáší metoda PGT-A, neboli preimplantační genetické testování na aneuploidii. Metoda může snížit účinnost léčby tím, že často snižuje počet embryí dostupných pro přenos. Odstranění buněk z embrya jej může poškodit a zabránit mu v úspěšném vývoji. Navíc u většiny pacientek prodlužuje dobu nutnou k dosažení otěhotnění, protože vyhodnocení testu PGT-A si žádá určitý čas. Neexistují také dostatečné, kvalitní důkazy, které by zkoumaly účinnost používání PGT-A u starších žen. Metoda sice snižuje riziko potratu, takže některým pacientkám může pomoci, neznamená ale jistotu, že pacientka zcela jistě nepotratí, ani to, že dítě s pomocí této metody bude skutečně počato. 

Mezi sporné metody patří také časosběrná inkubace a zobrazování (Time-lapse imaging and incubation / Time- lapse embryo monitoring), protože dosavadní důkazy ukazují, že nemá žádný vliv na výsledek léčby neplodnosti.

• 
• 
• 

Dalších 6 fotografií

Naděje za desítky tisíc

Ceny výše popsaných metod se u tuzemských reprodukčních klinik pohybují v řádech tisíců korun. Finální výše úhrady neplodným párem pak záleží třeba na počtu embryí jimi ošetřených, počtu aplikovaných metod nebo opakování cyklů.

Byly to automaticky další peníze. A volba, kolik vajíček si necháme napíchnout, tedy kolik chceme pravděpodobnosti. Dáte tři, šest, nebo deset tisíc? To je otázka, jako když se vás zeptají: ‚A chcete deset deka salámu, nebo dvacet?‘ Chcete oplodnit tři, nebo šest? Chcete prodlouženou kultivaci, zase asistovaný hatching, EmbryoGlue? Samozřejmě, že to chcete, protože tím se zvyšuje šance, že otěhotníte. Ale k tomu váš už neřeknou, že je to třeba dalších zhruba 20 tisíc korun, popisuje v Reprodukci 2.0 paní Lenka. 

Svěřuje se také, že podstoupila nespočet cyklů oplodnění. Jejich počet odhaduje na 30 až 40. Na to, abychom mohli mít dvě děti, jsme museli vynaložit 17 let a zhruba 850 tisíc korun, shrnuje zkušenost vlastní rodiny.

Reakce IVF klinik

Jak lze zjistit letmým pohledem do internetového vyhledávače, asistovaný hatching nebo EmbryoGlue, ale i některé další z výše jmenovaných metod při IVF nabízí tuzemské reprodukční kliniky v cenících běžně. A to, paradoxně, včetně těch, které spoluvlastní třeba i Štěpán Machač.

Zdůvodňuje to tím, že jejich použití nechává na rozhodnutí jednotlivých lékařů, kterých je na trhu práce nedostatek. Ale v obecné rovině připouští, že klinika, jež by se sporných metod vzdala, přijde o konkurenceschopnost, protože na českém trhu je zdravotnických zařízení zaměřených na asistovanou reprodukci vysoké množství. 

Proč tedy systém kritizuje? Podle něj proto, že je zapotřebí být směrem k veřejnosti více transparentní a pokračovat ve změně pravidel. Doba, kdy reprodukční medicíně vládli byznysoví dinosauři, je pryč, tvrdí s tím, že za tři roky, kdy je v čele sekce odborné společnosti, se odehrály změny, které pravidla činí transparentnějším. Začal fungovat registr dárkyň vajíček, omezení počtu darování i hlášení dat do registrů Ministerstva zdravotnictví, která by měla být v dohledné době veřejná. Na druhou stranu se Sekce asistované reprodukce České gynekologicko-porodnické společnosti dodnes nedokázala shodnout na postupech, co a jak nabízet při IVF i jak o nových metodách informovat pacienty.

Přečtěte si také:

Ženy mateřství neodkládají z rozjívenosti, ale mají pro to své důvody, říká lékařka

Vitalia.cz oslovila deset reprodukčních klinik, jež ve svých cenících kritizované nadstandardy mají (a ceníky visí na jejich webu). Všem položila stejnou otázku: Proč je používáte, když jejich účinnost není doložena? 

Odpovědi přišly z pěti zdravotnických zařízení, z nichž zástupkyně jedné žádala, ať není citována jménem jejím či jménem zdravotnického zařízení, pro které pracuje. Další lékař zase poslal odpovědi ze své soukromé e-mailové adresy a pod podpis nepřipojil funkci ani nic, co by k jeho pracovišti odkazovalo. Jedna klinika pak upozornila, že plánuje zveřejnit podrobné informace o používaných metodách a postupech na svém webu, takže redaktorku následně odkáže až na ně. Do úterý 9. ledna, kdy vznikl tento text, ale stanovisko vydáno nebylo.

Ať už jsou podmínky, za kterých e-maily z klinik dorazily, jakékoliv, vyjádření se shodují. Vyplývá z nich, že neposkytují všem klientům všechny položky z ceníku. To, že se metoda objeví v ceníku kliniky, přece neznamená, že bude prováděna všem, píše zástupkyně jedné z nich, která si nepřála být citována a redaktorka toto respektuje, byť by nemusela.

Provést tyto metody na všech pacientech je skutečně nesprávné, jak uvádí HFEA. Každá technika má svoje indikační kritéria, která je třeba dodržovat, píše lékař Marcel Štelcl, jenž je vedoucím kliniky Reprogenesis. Nabízíme pacientkám jen to, co doopravdy potřebují, aby otěhotněly. Stejně tak je to s metodami, na které se dotazujete, dodává v odpovědi zaslané marketingovou manažerkou Klárou Kašparovou klinika Reprofit.

Kliniky dále poukazují na to, že v indikovaných případech mají s metodami (nepoužívají ale všechny citované HFEA) dobrou zkušenost. PGT-A není zdůvodněna a využívána pro všeobecný screening aneuploidií, tj. všem párům a u všech IVF, ale v případech jasné indikace k provedení jednoznačně zlepšuje výsledky, podotýká Tomáš Jaroš, místopředseda představenstva Eurofertilu. Doplňuje, že indikací je např. vyšší věk ženy, opakované potraty, opakované neúspěšné transfery embryí v předchozích IVF cyklech, potrat nebo porod dítěte s vývojovou vadou či špatné parametry spermiogramu partnera.

U metody PICSI jedna z klinik sděluje, že ji používá jen u párů, kde u muže je výrazně zvýšený podíl spermií s fragmentovanou DNA nebo kdy docházelo u žen v předchozích cyklech k potratům. Vyhodnocení našich vlastních dat zcela jasně v tomto případě potvrzuje účinnost metody v indikovaných případech, uvádí zástupkyně jedné z klinik.

Marcel Štelcl píše, že mají na klinice velmi dobrou zkušenost s receptivitou endometria, a zastává se také asistovaného hatchingu. My víme, že asistovaný hatching výrazně zvyšuje úspěšnost u mrazených embryí, jen je třeba ho provést před zamrazením, uvádí a zároveň dodává, že u čerstvého transferu to neplatí, a proto asistovaný hatching těmto klientkám Reprogenesis nenabízí.

Kliniky zmiňují také skutečnost, že ženy se na ně v řadě případů obrací samy s tím, že tyto metody chtějí, protože jim je doporučil třeba jiný pár. Zároveň ale připouští, že to neznamená, že je dostanou, byť jsou ochotné si je zaplatit. Je samozřejmě na lékařích a embryolozích, aby ženě vysvětlili, že jejich použití je bez indikace více na škodu než k užitku, dodává zástupkyně reprodukční kliniky.

Lékaři nejsou jednotní

Lékař Marcel Štelcl dodává ještě jeden postřeh. A totiž, že i lékaři se mezi sebou přou o to, jak tedy páry mají vlastně léčit a jak používat tyto nadstandardy. 

Ukazuje to i odpověď Tomáše Jarošez Eurofertilu. V ní jako jediný zástupce klinik, které na otázku Vitalia.cz reagovaly, provádění hatchingu a používání EmbryoGlue odmítá. Patří mezi metody, kde se pohled změnil v čase od zavedení metody a sběrem dat pro jejich následné hodnocení, tj. od nadšení po zavedení do praxe až po skepsi z neprůkazných výsledků. Zmíněné metody u nás již nejsou obecně užívány, pokud, pak jen na cílený dotaz a žádost pacientky, nikoli doporučení lékaře, píše lékař Tomáš Jaroš. Pacientky, které metody vyžadují, jsou poučeny o neprůkaznosti efektivity nebo sporné účinnosti, přesto však tento přístup žádají na základě zkušeností jiných v minulosti úspěšně léčených žen a obvykle dlouhodobé neúspěšnosti vlastní léčby, dodává. Klinika může přání klientky vyhovět, protože metodou nepoškodí její zdraví či zdraví jejího dítěte.

Důvodem rozporů je i to, že se medicína neustále vyvíjí a to, co někdy je považováno za úspěšné, je časem přehodnoceno a označeno za opak. A pak také kvůli již zmiňovanému silnému konkurenčnímu prostředí. Divila byste se, kolik pacientek se nejdříve zeptá, jaké techniky nabízíme, a teprve potom se rozhodují, kterou kliniku si vyberou, píše redaktorce Marcel Štelcl.

Přečtěte si také:

Oplodňovací byznys s darováním vajíček