Hlavní navigace

Praktický lékař: Na lidi na venkově se zapomíná, jsou bráni jako méněcenní

Autor: Archív MUDr. Davida Halaty
Lenka Krbcová

Mladí lékaři preferují velká města. Dosud se jich ale nikdo pořádně neptal, proč nechtějí ordinovat na venkově. „Je to časovaná bomba,“ říká David Halata, venkovský praktik, který chce situaci pomoci změnit.

Doba čtení: 8 minut

Pracuje jako praktický lékař v obci Hošťálková v Beskydech, v kopcovitém terénu Hostýnských vrchů. Na Valašsku se narodil, jeho prababička působila jako porodní bába ve vedlejším údolí, otec ordinoval ve stejné vesnici čtyřicet tři let. „Je to krásný kraj, chtěl jsem se po škole vrátit,“ měl od počátku jasno David Halata.

Jeho kolegové však dnes většinou dávají přednost ordinaci ve městě. „O motivaci mladých lékařů k práci na venkově vlastně nic přesně nevíme,“ říká lékař, který je kromě své praxe aktivní také coby předseda Pracovní skupiny venkovského lékařství SVL ČLS JEP. Hlavním cílem tohoto uskupení je zajistit jednak dostupnou kvalitní zdravotní péči lidem, kteří žijí na venkově, a také profesní potřeby těch, kteří tuto péči poskytují. Máme dnes v ČR dvě zdravotnictví – městské a venkovské, konstatuje.

V čem je jiné být praktikem na venkově a ve městě?

Na venkově máte menší možnost odeslat pacienta k dalším lékařům, rozsah poskytované péče v bývalých okresních nemocnicích se stále zmenšuje, ubývá též dalších ambulancí. Dojezdnost pacientů se sice zlepšuje, ale neplatí to například pro polymorbidní seniorskou populaci. Jako venkovský lékař si musíte poradit s větší částí diagnostiky i léčby sami. Svým pacientům jste k dispozici prakticky pořád, což je náročné časově i odborně a vyžaduje to též určitou odvahu vzít na sebe břímě větší odpovědnosti.

Druhým aspektem venkova je větší znalost svých pacientů, s kterými často žijete v rámci jedné komunity. Znalost pacienta pro vás nekončí zavřením dveří ordinace, ale obnáší i znalost volného času pacienta, práce, rodiny, rodinných vztahů, problémů celé komunity…

Vy jste „doktor z hor“ jako postava stejnojmenného německého seriálu. Je to v realitě taková romantika a idylka jako v televizi?

Venkovské lékařství dokáže být nádhernou romantickou idylou, například ve chvíli, kdy za krásného podzimního dne sbíráte hřiby cestou za pacienty v návštěvní službě, nebo když na horských samotách navštěvujete pacienta za krásných mrazivých západů slunce. Ale jak asi všichni tuší, idyly netrvají věčně, ať už zhoršením počasí, nutností řešit obtížný transport nemocného, tak nutností řešit velké spektrum obtíží. Taktéž bližší vztahy s pacienty, které vám často pomohou, se mohou velice lehce obrátit proti vám.

Můžete popsat běžný chod vaší ordinace? V čem je specifický? 

Běžný chod většiny ordinací všeobecných praktických lékařů je podobný, ať ve městě, či na venkově. Na venkově se liší například nedostupností laboratorních vyšetření celý den, protože dovážka vám odběry krví odveze v 8 hodin ráno a pak už možnost odběrů máte až druhý den. V ordinaci provádíte více výkonů – sutury drobných ran, výplachy uší, převazy ran, popálenin, více se věnujete tzv. managementu chronických chorob, jako je sledování pacientů s hypertenzí, hyperlipidémií, diabetem, onemocněním štítné žlázy… Návštěvní služba se liší nutností být připraven na jakékoliv počasí a terén. Je nutné počítat se zapojením do neodkladné péče, dojezd zdravotnické záchranné služby je často kolem patnácti minut.

Poskytujeme též péči umírajícím, protože mobilní hospice na venkově povětšinou prozatím nejsou k dispozici. Součástí jsou též večerní a noční návštěvy, protože žijete ve stejné vesnici a pacienti ví, kde vás mohou kdykoliv najít. Velmi pravděpodobně si každý z nás během své profesní kariéry porodí svého budoucího pacienta. A v neposlední řadě jste pro pacienty na venkově „jejich lékař“ a máte tak určitou komunitní roli. Například ve formě přednášek v sokolovně jako známe z básníků, kurzů první pomoci pro děti, setkání se seniory, školení hasičů, působení na obecní úřad ze stran životního prostředí, sociálních otázek apod.

Je známo, že praktičtí lékaři se na venkov nehrnou a dlouhodobě se jich nedostává. Jak hodnotíte současnou situaci vy coby předseda Pracovní skupiny venkovského lékařství?

Všeobecných praktických lékařů je v současnosti dostatek. Systém tzv. rezidenčních míst produkuje ročně 150 nových všeobecných praktických lékařů a 50 rekvalifikantů, což by mělo dostačovat. Problémem je, že mladí lékaři výrazně více preferují k výkonu své praxe velká města. Cca 17 % praktiků je ve věku nad 65 let, tzn. mohou kdykoliv ze svého svobodného rozhodnutí odejít do důchodu, dost často se to týká právě venkova. Jedná se tedy tak trochu o časovanou bombu.

Jaké konkrétní potíže přináší pacientům nedostatek praktiků v jejich regionu?

Na venkově moc nejde hovořit o nedostatku jako ve velkém městě. Pokud se sníží počet praktiků ve městě, zbývající praktici nějakým ne zcela ideálním, ale dočasně funkčním systémem péči o tyto pacienty převezmou. Na vesnici buď praktika máte, nebo nemáte, není nic mezi tím.

Nemocní se nedočkají své léčby, pracovní neschopnosti, zatíží specializované ambulance a nejbližší nemocnici, což je cesta pro zdravotní systém poměrně nákladná a neefektivní. Zdravých se situace týká taktéž – nedostanou výpisy z dokumentace pro vstup do zaměstnání, potvrzení ke studiu, zdravotní průkaz, řidičský průkaz, zbrojní průkaz apod.

Specializace všeobecného praktického lékaře je navíc dnes tak specifická a vývoj specializace celoevropsky tak rychlý, že nahradit praktického lékaře lékařem jiné specializace, byť v rámci své specializace velice zkušeným, není již dnes úplně jednoduché a je nutná alespoň krátkodobá rekvalifikace. Systém myšlení praktika a základní pravidla, podle kterých vede léčbu, jsou již dnes pro většinu jiných lékařů velice obtížně pochopitelná a dost často i označována z jejich pohledu za chybná, byť praktik v tu chvíli postupuje vzhledem ke své specializaci naprosto dle nejnovějších trendů a doporučení. Navíc aby praktický lékař skutečně prováděl svoji práci plnohodnotně, nestačí jej jen vzdělat v rámci tříleté předatestační přípravy, ale je nutná alespoň přibližně pětiletá práce na jednom místě, aby dokonale poznal své pacienty a jejich rodiny. Až poté dokáže plnit kvalitně svou roli ve zdravotním systému.

Co v očích praktických lékařů určuje atraktivitu jejich působiště? Jsou to finance, životní podmínky, třeba školy pro děti, možnost profesního rozvoje, nebo jiné důvody? Máme vůbec představu, co by mohlo lékaře na venkov nalákat a co je naopak odrazuje?

O motivaci mladých lékařů k práci na venkově vlastně nic přesně nevíme. Většina projektů na podporu venkovského lékařství je založena pouze na domněnkách či statistických datech, popřípadě na implementaci zahraničních zkušeností, ale mladých lékařů se nikdo nikdy neptal. Právě proto v současnosti organizují Mladí praktici z.s. a Pracovní skupina venkovského lékařství SVL ČLS JEP dotazníkové šetření mezi všeobecnými praktickými lékaři v předatestační přípravě s cílem tuto otázku přesněji zodpovědět.

Jaká je vaše vize budoucnosti? Jsou reálné například tzv. sloučené praxe? Je možné, že v méně atraktivních ordinacích budou léčit ve větší míře cizinci? 

Sdružené praxe jsou bezpochyby jasný směr, kam se již nyní některé praxe ubírají a kam se bude ubírat většina praxí praktických lékařů. V dobře fungujícím a nastaveném zdravotním systému by měla být v ordinaci praktika vyřešena většina případů, dále by měly být odeslány jen ty případy, které nejsou v rámci primární péče vyřešitelné. Obzvláště se stárnutím populace se jedná o velice důležitou změnu, jinak bude celý zdravotní systém neufinancovatelný. Jedná se obecně známé principy tzv. péče směřující za pacientem a managementu chronických chorob. Což nelze kvalitně zvládnout ve stávajícím modelu jeden lékař – jedna sestra. Čeká nás tvorba týmů primární péče, ať už postavených na větším počtu lékařů, tak především na posílení pravomocí zdravotních sester, návratu geriatrických sester, fyzioterapeutů, domácí péče, administrativní složky… A je samozřejmě možné, že v těchto týmech budou působit i cizinci, jak je naprosto běžné kdekoliv ve světě. Každopádně by tyto změny měly především nabídnout lepší dostupnost péče pacientům v jejich přirozeném prostředí bez nutnosti obíhání řady lékařů a cestování jen pro recept či jen drobné vyšetření.

TIP: Kvůli banalitám musíme obíhat řadu vyšetření. Praktici to chtějí změnit 

Pomohlo by nějaké systémové opatření, změna legislativy?

Možností je mnoho, nicméně přikláněl bych se především ke zvýšení obecné atraktivity venkova. Tzv. vnitřní dluh venkova je v ČR obrovský. Venkov stojí stranou zájmu státu, na lidi žijící na venkově se vytrvale zapomíná, jsou bráni jako méněcenní. Rozhodně nemají možnost dosáhnout na stejnou zdravotní péči jako obyvatelé velkých měst, byť by jim Ústava ČR měla rovnou dostupnost zdravotní péče garantovat. Máme dnes v ČR dvě zdravotnictví – městské a venkovské.

Z pohledu všeobecného lékařství by určitě pomohla podpora vzdělávání mladých lékařů na venkově, podpora vyškolení nových školitelů, kterých taktéž ubývá. Není totiž pak snadné snažit se přimět k přestěhování na venkov lékaře, kteří strávili mnoho let ve velkém městě během studia lékařské fakulty a následně pak během předatestační přípravy, často již mají ve velkém městě děti ve školách a školkách, partner má povětšinou ve městě již dobrou práci…

Nedostatek lékařů na venkově řeší i další evropské země. Přišli někde na účinné řešení, máme možnost se inspirovat?

Ze zahraničních zkušeností lze vyčíst, že finance jako hlavní motivační faktor nejsou dostatečné a fungují jen po určitou mez (cca 150 %; Norsko), poté již převládají nad financemi jiné faktory, jako jsou práce pro partnera lékaře, kvalita a dostupnost škol pro děti, dopravní obslužnost, kvalita životního prostředí. Často též rozhoduje větší pracovní náročnost praxe na venkově, nutnost zvládnout daleko větší šíři výkonů a péče, osamocenost lékaře, chybějící odvaha vzít na sebe větší míru odpovědnosti. Nicméně i zde platí, že chybí cílený dotaz na mladé lékaře. Připravujeme proto rozšíření našeho dotazníkového výzkumu ve spolupráci s Evropskou asociací venkovských praxí (EURIPA) na celou Evropu.

Na co byste lákal své kolegy vy, v čem vidíte kouzlo venkovské praxe?

Především na možnost plnohodnotné práce v rámci všeobecné specializace. Pokud chcete v jakékoliv jiné lékařské specializaci plnohodnotně pracovat, automaticky míříte do fakultní nemocnice, v naší specializaci míříte na venkov. Naše práce není už jen o razítkách, byť administrativní práce je pořád víc a víc. Vybavení ordinací se výrazně mění, dnes už standardně používáme EKG, POCT přístroje (tzv. „vyšetření krve z prstu“) například na určení zánětlivých ukazatelů při rozhodování, zda nasadit antibiotickou léčbu, čtyřiadvacetihodinové monitorování tlaku krve, vyšetření kotníkových tlaků, v blízké době se snad možnosti rozšíří o spirometrii a základní ultrazvukové vyšetření. I venkovští lékaři se účastní řádných vědeckých výzkumných projektů, aktivně pracují na půdě evropských odborných společností. Dalším lákadlem je bezpochyby blízký kontakt se svými pacienty a jejich skutečná znalost.

A pokud pominu odbornou stránku věci, naše děti aspoň vědí, že mléko nedává fialová kráva, umí se postarat o stádo ovcí, porodit jehně, lezou po stromech a válí se v bahně, naučí se sekat kosou, na zahrádce si vypěstujete vlastní zeleninu a bylinky bez chemie, vodu si natočíte z vlastní studny. A pak sem tam i zapomenete na všechny ty starosti a složitosti, které vám venkovská lékařská praxe přináší.

Galerie: Medici se učí na figurínách, pacientů je nedostatek