Logopedie je jako vyšívání. Důležitá je přesnost, říká klinická logopedka

Nejčastější logopedickou vadou je patlavost

S jakými diagnózami se ve své ambulanci setkáváte nejčastěji?

Protože 80 % naší klientely jsou děti předškolního a mladšího školního věku, tak nejčastější je dyslalie, tedy patlavost. Patlavost může být fyziologická, což znamená, že dítě má v určitém věku nezralou výslovnost a nahrazuje hlásky, které dosud neovládá, těmi, jež jsou vývojově níže a které umí – například místo L řekne J. Slovo LAMPA tedy vysloví jako JAMPA. V takovém případě toho až tak moc neřešíme a cvičíme zejména sluchové rozlišování a případně motoriku mluvidel.

Poslední dobou nám ale přibývají komplikovanější, tedy vícečetné vady výslovnosti jako jeden z příznaků vážnějších diagnóz. To znamená, že v tvorbě hlásek nechybí třeba jen vibranty, tedy R nebo Ř, ale i hlásky V, F, P, B a podobně. U těchto mnohočetných patlavostí jde často o patologické tvoření hlásek. To znamená, že například dítě tvoří tzv. boční sykavku, u které je zcela jinak veden výdechový proud a hláska se dramaticky jinak projevuje na mluvidlech, takže je poslechově i sociálně nepřijatelná. U patologicky tvořených hlásek je terapie náročnější a platí pro ni, že čím déle dítě hlásku tvoří a používá špatně, tím hůře se bude tato patologie pravděpodobně odstraňovat.

Čím si nárůst vícečetných vad vysvětlujete?

Je to vlivem mnoha faktorů. Patlavostí se může projevovat mnoho dalších, vážnějších diagnóz. Dysfázie (postižení řečových center v mozku, které vede ke ztížené schopnosti naučit se verbálně komunikovat, pozn. red.,) dysartrie (narušení motorické realizace řeči, tj. např. kvůli ochablému obličejovému svalstvu, pozn. red.) a další neurologické poruchy. Dysfázii musíme řešit už třeba od 4 let věku dítěte, často i dříve. Pokud začneme později, tak se může stát, že dítě bude mít odklad školní docházky až o dva roky, a i tak bude mít pravděpodobně potíže ve škole. Právě v tomto konkrétním případě jde, když to řeknu velmi tvrdě, o onemocnění mozku. Tedy o abnormitu ve fungování centrální nervové soustavy. Její příčiny jsou různé. Roli hraje perinatální vývoj nebo třeba genetika.

Vliv na řeč může mít i to, jak bylo dítě počato

Přibývá tedy komplikovaných příčin poruch řeči?

Ano. V dnešní době se například mnoho dětí rodí z asistovaných reprodukčních programů a my už víme, že i toto mezi příčinami vad řeči hraje nějakou roli. Významné je to, že dnes umíme vady řeči a jejich příčiny včas zachytit a rozpoznat. Před 20 lety jsme velmi málo věděli například o autismu. A ne proto, že by tu autisté nebyli, ale my jsme je prostě neuměli v té době tak dobře diagnostikovat.

Vidím ještě jednu možnou souvislost, a totiž, že do jisté míry stále ještě selhává prevence. Je potřeba, abychom my jako kliničtí logopedi chodili pravidelně a častěji do mateřských škol (MŠ) na tzv. depistáže. Při nich bychom vyhledávali děti, které by mohly mít či mají logopedické problémy, a to zejména v souvislosti s neurovývojovými onemocněními. Depistáže klinických logopedů nejsou, bohužel, v současné době hrazené z veřejného zdravotního pojištění, takže to bychom chtěli v budoucnu změnit.

A pak také v MŠ chybějí speciální pedagogové. Ti by mohli v mnoha ohledech velmi pomoci dětem se zdravotním handicapem. Například pracovat cíleně s grafomotorikou, percepcemi nebo pro ně vypracovávat individuální plány. Potřebovali bychom také obecně, aby děti správně dýchaly, měly zvládnutou vhodnou polohu při sezení a měly správný postoj těla. Jenže to se neděje v takové míře, jak bychom si přáli, a my pak často právě toto cvičíme se zpožděním až v logopedických ordinacích. Přitom pokud by se prevence v MŠ správně uchopila, jsem přesvědčena, že mnohé z dětí by neměly problém s řečí. A ty děti, které ano, tak to už by byly ty, které jednoznačně patří k nám do ambulancí. Tedy děti s nějakou složitější patologickou příčinou problému.

Pokud by se to správně uchopilo, pomohla by prevence i těm dětem, jež mají složité vady například kvůli poruchám mozku?

Nejdůležitější je právě tyto děti včas zachytit. Tady se nebavíme o tom, jestli by speciální pedagog stanovil diagnózu a vedl nějakou terapii. To patří výsostně do ruky klinického logopeda, protože je zdravotník. Speciální pedagog ovšem vytváří ty nejlepší podmínky pro konkrétního žáka nebo dítě v MŠ. Dnes je rok před nástupem do školy povinný, tedy jde o školní docházku. Pokud by speciální pedagogové už v MŠ vytvářeli takové výchovně-vzdělávací podmínky, aby dítě s handicapem mělo co nejlepší přístup ke vzdělání, tak my jako kliničtí logopedi bychom se mohli mnohem lépe soustředit na samotnou diagnostiku a terapii. 

Říkala jste mi, že k vám do vašich ordinací přichází za poslední léta víceméně stejný počet nových pacientů. Jak to jde dohromady s tvrzením ministerstva školství, že dětí s poruchami komunikace přibývá, a kvůli tomu je i více odkladů školní docházky?

U mě se to nakonec při kontrole naší evidence nepotvrdilo, ale nevylučuji, že v jiných ordinacích a oblastech ČR to tak je. Možná proto, že v Královéhradeckém kraji zdravotní pojišťovny velmi dobře pokryly počty klinických logopedů na počet obyvatel. Jsou zřejmě oblasti, kde klinických logopedů bude méně, takže tam se možná projeví to, o čem vy mluvíte, že je tam více dětí, které mají odložené nástupy do škol.

Přesná věková hranice pro návštěvu logopedie neexistuje

Kdy by rodiče měli vyhledat logopeda?

Rodiče by určitě měli vnímat dítě nejen v kontextu jeho samotného, ale velmi brzy se jej snažit socializovat. Tím, že se dostanou mezi jiné rodiče s podobně starými dětmi, tak velmi brzy vidí, jak jejich dítě reaguje a komunikuje. Mají proto možnost porovnávat, a to je takové úplně první a přirozené měřítko. Logopeda by měli vyhledat vždy, když mají obavy o řečový vývoj svého potomka.

Rodiče porovnávají a pak přichází stres, že jejich dítě nedělá ještě ty činnosti, které dělají ostatní děti…

Proto k tomu řeknu ještě B. U dětí platí, že se vyvíjejí v určitých skokových obdobích, a zároveň, když si představíme vývoj jako určité sloupečky dovedností, tak každé dítě vyzrává v té jisté položce svým vlastním tempem. Takže zatímco jedno dítě vám dříve začne chodit, druhé začne dříve povídat třeba u obrázků v knížkách. A neznamená to nutně, že první dítě bude do budoucna méně šikovné než to druhé. Je to jenom proto, že daná dovednost v tu chvíli u dítěte nastoupila, vyzrála.

My se samozřejmě snažíme, aby tyto pomyslné sloupečky dovedností byly co nejrovnoměrnější, a proto dítě v tom, co mu nejde a co ho nebaví, stimulujeme. Některé děti třeba nerady kreslí a my už cítíme, že tam by mohl být problém s grafomotorikou. Proto jim poskytneme nějaké atraktivní činnosti, aby je bavilo vzít do ruky třeba štětec, když ne tužku. Motivujeme je, aby měly chuť se činnosti věnovat. Stejně tak je to s řečí a komunikací. Děti se potřebují dostávat do sociálních situací, které vyžadují aktivní komunikaci, a být v ní podporovány.

Je tedy rodič schopen sám rozlišit, zda jde u dítěte jen o malé vývojové zaváhání, anebo o problém, se kterým jít třeba k logopedovi?

U miminek hrají velkou roli pediatři. Rodiče s dětmi chodí na pravidelné prohlídky v krátkém časovém intervalu. A myslím, že toto mají pediatři velmi dobře v oku. Často první věcí, která může rodiče upozornit, že něco není v pořádku, je to, že dítě neudrží oční kontakt. Už v půl roce, nebo dokonce dříve, si všímáme, jestli se dítě otáčí za hlasem, jestli nás sleduje, neustále ho k tomu provokujeme a snažíme se o zrakový kontakt. Toužebně čekáme na první slovo, ale první formou komunikace (pokud tedy pomineme úzký kontakt mezi maminkou a dítětem například při kojení) je zrakový kontakt. Ten je předvojem verbální komunikace, a proto může být prvním varováním jeho absence. Ale obecně platí, že jestliže máme jakékoliv pochybnosti, že vývoj komunikace není takový jako u jiných dětí podobného věku, je nejlepším řešením kontaktovat pediatra a na základě jeho doporučení pak navštívit klinického logopeda.

Takže důležitý je pediatr…

Ano, a pak pozorná, fungující rodina. Pokud není něco v pořádku, první signál často přichází z rodiny. Pokud ale navíc dětský lékař upozorní, že se mu ve vývoji dítěte něco nezdá, tak by rodiče s dítětem měli rozhodně absolvovat všechna vyšetření, která pediatr doporučí. Nezanedbávat je.

Může dětský lékař dítě poslat k logopedovi už třeba ve 2 letech? Setkala jsem se s argumentem, že takto malé dítě nebude ještě spolupracovat, tedy by se mělo ještě počkat.

Kdykoliv je rodič z vývoje dítěte úzkostný a má obavu, že něco není, jak má být, domnívám se, že lékař by měl žádanku vypsat. I kdyby dítě přišlo „zbytečně“, tak vlastně zbytečně nepřijde. Uděláme podrobné vyšetření a případně vyloučíme nějaký závažný problém. Pochopitelně jinak probíhá vyšetření u dvouletého, jinak u čtyřletého dítěte. Každopádně rodič odchází s určitou sumou informací, co má udělat pro to, aby řečový vývoj šel správným směrem, a kdy má případně přijít na kontrolu. Odchází v klidu, bez stresu. Ví, že jeho dítě je pod kontrolou specialisty, a to je pro něj nesmírně důležité.

Žádná věková hranice pro návštěvu logopeda tedy není? Je to jen o dialogu rodiče s pediatrem?

Přesně tak, žádné věkové omezení není. Naopak. Máme mezi pacienty i kojence, protože mají třeba poruchy polykání nebo rozštěpové vady, kdy často následně řešíme tzv. otevřenou huhňavost. To je navazující porucha výslovnosti ve smyslu nazality (nosovosti v řeči, pozn. red.). Sací reflexy, žvýkání, kousání, dýchání, skus zubů, pohyb jazyka, to vše vytváří složitý komplex podmínek řeči a my všechny tyto záležitosti musíme vést v patrnosti a sledovat je. Takže někdy jde ke klinickému logopedovi roční dítě, někdy dvouleté, někdy čtyřleté. Vždy záleží na příčině a na diagnóze, ne na tom, jak má postižené konkrétní hlásky. A máme samozřejmě v péči i dospělé pacienty.

Univerzální ideální věk k návštěvě logopeda neexistuje. Pokud rodič s dítětem přijde brzy, chybu neudělá, říká klinická logopedka Vlasta Šimková.

Autor: Vitalia.cz / Karel Choc

Dobrý logoped se pozná tím, že vysvětluje

Jak poznat dobrého logopeda? A co má dobrý logoped s dítětem při terapiích dělat?

Dobrý logoped musí být odborník. Úspěch terapie je ale také ve vzájemné důvěře, ta je při výkonu klinické logopedie klíčová. Pokud třeba mamince dítěte přesně nevysvětlím, o co při logopedických terapiích budeme usilovat, proč děláme určité kroky a jakou budou mít následnost, tak mi neuvěří a ty kroky se mnou dělat nebude. Bez její pomoci to totiž nepůjde, protože terapii tvoří trojúhelník dítě – rodič – klinický logoped. A pokud něco v tom trojúhelníku nefunguje, tak vám celá terapie bude selhávat.

Čili já to řeknu takto: Dobrého klinického logopeda poznáte podle toho, že nejenže vám řekne „nacvičujte toto“, ale dodá k tomu vysvětlení, proč to budete cvičit a jaký bude další postup, protože dobrý klinický logoped nebude řešit jen zvukovou podobu hlásky. To je pouze slupka. On se musí zabývat příčinou problému, a proto musí velmi dobře znát fyziologii, vývoj řeči i možné patologie. To je jádro, ze kterého musí při terapii řeči vycházet. A když se náhodou v terapii na něčem zastavíte a nepůjde vám to, tak dobrý logoped bude měnit strategii, bude hledat jinou cestu, abyste neuvázli v nějaké smyčce, ve které vaše dítě vyhoří a už nebude chtít spolupracovat.

Jak dlouho musí dítě k logopedovi chodit?

To je naprosto různé. Pokud se jedná třeba jen o nesprávnou výslovnost, tak může jít o jednu či dvě návštěvy. Pokud rodiče navštíví klinického logopeda pozdě, dítě nastoupí do školy s vadou výslovnosti a nebude umět k písmeni přiřadit správný zvuk, přiřadí ten, který má k dispozici. Sluchové se nafixuje na zrakové. A to už je poněkud komplikovanější propojení, které se hůř narušuje. Čím déle bude dítě s vadou řeči číst, tím hůř a déle se vada výslovnosti bude odstraňovat. Proto směřujeme ideálně k tomu, aby dítě šlo do školy s již upravenou výslovností.

Pokud je příčinou obtíží v řeči onemocnění a na ně navazující vada výslovnosti, která je fixovaná delší dobu, hůře se odstraňuje. V takovém případě logopedická práce může trvat i roky. Některé obtíže, jež souvisejí například s dysartrií v důsledku dětských mozkových obrn, mohou být natolik vážné, že mohou bránit plné účinnosti terapie.

Znamená to, že tu vždy bude část dětí, která se nikdy nenaučí tvořit hlásky správně?

Tam, kde je příčina genetická nebo orgánová, kde jde o porušení struktur v mozku, může být postižení centrální nervové soustavy takového charakteru, že de facto není možná úprava k normě. Můžeme si třeba představit dítě s afázií po těžkém úrazu hlavy nebo u těžkých epilepsií či právě po již zmiňované mozkové obrně. To jsou ale výjimky. U většiny dětí úprava k normě možná je. Pokud však chceme dobrý výsledek, musí cvičení probíhat v určitých obdobích vývoje. Pokud s logopedickým ošetřením přijdeme mimo něj a mineme ideální dobu, pak, přestože naše péče bude kvalifikovaná, dítě pravděpodobně nedostaneme na maximum jeho možností, protože nám to příroda, lidově řečeno, už nedovolí.

A ještě jedna věc. Musíme mít na paměti, že v raném dětském věku chybí dětem ještě vnitřní motivace, takže ji musíme vytvořit, aby byly ochotné spolupracovat při nácviku s rodiči doma. Je hodně důležité, jak rodič dítě dokáže namotivovat. Děti jsou tvrdí obchodníci, což je vlastně dobře, protože na tom je postavené celé tzv. behaviorální schéma chování. Třeba u autistických dětí bychom se bez tohoto byznysu nikam neposunuli. Ale když to správně nastavíme, můžeme děti pozitivně motivovat. A nemusí to být jen o sladkostech. Můžete rozdávat třeba hvězdičky, a až jich bude třeba 10, tak je za něco pěkného vyměníte, třeba za výlet do zoo. Důležité je také co nejvíc chválit, ale to chválení musí být opodstatněné, nikoliv za nic.

Čtením se fixuje výslovnost, i ta špatná

Co má dělat rodič, pokud jeho dítě má jít do školy, ale stále nevyslovuje správně třeba R nebo Ř, ačkoliv třeba už měsíce chodí na logopedii?

Do školy by dítě mělo jít ideálně s upravenou výslovností, protože čtením se patologie výslovnosti fixuje. Pokud ale dítě hlásku už umí vyslovovat v některých slabikách, slovech či jednoduchých větách, jen ji běžně nepoužívá, materiál máme připraven. A pak nám naopak pomůže to, že se dítě začne učit číst. Počáteční čtení je vlastně, jako bychom se znovu učili mluvit, jen zrakovou cestou. Takže ve chvíli, kdy dítě ve škole probírá konkrétní písmenko, které mu ve výslovnosti dělá potíže, měl by rodič pohlídat, aby používalo opravdu ten zvuk hlásky, který vyvodilo u klinického logopeda. Pokud toto pohlídáme, tak v mozku vznikne časem pevné spojení zvuku a obrazu hlásky. Když pak žáček uvidí písmenko, tak hlásku už vysloví správně. Čtení by nepomohlo, pokud by hláska u dítěte nebyla vůbec vyvozena. K písmeni tedy musíme mít včas připraven správný zvuk hlásky.

Je tedy celkem praktické, aby si rodiče školáčků v předstihu zjistili, kdy se v učivu ve škole chystá písmeno k hlásce, kterou dítě ještě zcela neumí či nemá docvičenou. Pokud například víme, že to bude v listopadu, dítě umí R, ale ještě neumí Ř, tak to je vcelku v pohodě, protože než se Ř začnou učit, tak jej nacvičit pravděpodobně stihne. Pokud se však nedaří ještě ani R, tak je možné, že nacvičování vibrant nějakou dobu do čtecího procesu zasáhne. Ale pokud se bude správně s dítětem cvičit, trénovat a pracovat pod vedením klinického logopeda, tak se nic strašného nestane. V průběhu 1. ročníku se vše pravděpodobně stihne doladit.

Pokud jde dítě do 1. třídy, nevyslovuje správně všechny hlásky, ale chodí s rodičem k logopedovi a doma trénují, tak je to v pořádku?

Rozhodně by se rodič měl poradit s klinickým logopedem, jak plánované zahájení školní docházky vidí on. Doporučujeme zároveň nechat přešetřit školní zralost v pedagogicko-psychologické poradně. Pokud není jiný důvod k odkladu školní docházky a logoped doporučí zahájit školu, je vše v pořádku.

Z toho mi plyne, že není problém, když se logopedie přelije do 1. třídy.

Určitě ne. Je ale nutná důvěra v klinického logopeda a fungování toho trojúhelníku, o kterém jsem už hovořila. Rodič je aktivní článek léčebného procesu, proto je potřeba mu přesně vysvětlit, co má dělat, proč a čeho se má vyvarovat. A pak se zvládne spolu s logopedií i škola.

Může v logopedii přijít dobrý výsledek i bez cvičení doma?

Pokud se jedná o pouhou nezralost vývoje řeči bez patologie, tedy prosté opoždění, tak tam bychom mohli říci, že to možné je. Hláska jen naskočí malinko později. Lépe je ale včas zajít pro jistotu k logopedovi a podle jeho pokynů s dítětem pracovat.

Pro mě jako klinického logopeda je rodič velmi blízký partner, bez něhož bych terapii nemohla efektivně provádět. Terapii a její postupy musí nejprve pochopit právě on. Doma už bude vědět, jak s dítětem pracovat. Při další návštěvě prověříme, co se povedlo nacvičit. Pokud se nějaká drobnost nepodařila, vše si znovu ukážeme a výsledek se brzy dostaví. Logopedie je totiž trochu jako vyšívání. Je hodně o přesnosti a smysluplnosti prováděných cvičení. Pokud uděláme jen malinko něco špatně, můžeme u dítěte navodit jiný chybný stereotyp, který se bude později velmi špatně měnit. Ne vždy proto v logopedii platí, že čím více, tím lépe.

Čím je vada řeči v dospělosti menší, tím hůře se odstraňuje

Má smysl vyhledat logopeda, i když jsem dospělý a pociťuji třeba, že mě vada řeči omezuje v profesním životě?

Mými pacienty byli také pedagogové či moderátoři i zpěváci, kteří potřebovali mít pro svoji profesi perfektní výslovnost. A musím říci, že pokud je u dospělého člověka velká motivace, ví, co chce, tak se to většinou podaří. Ale opět platí, čím déle něco používáte, tím déle trvá odstranění. A pozor, také platí, že čím menší je odchylka od normy, tím hůře se odstraňuje.

Pokud je odchylka ve výslovnosti hlásky výrazná, je lépe rozpoznatelná a bude se lépe korigovat než ta jemná. Je to z toho důvodu, že pacient svoji špatnou výslovnost často zcela dobře nerozlišuje. A největší problém bývá shodnout se na tom, kdy hláska ještě není zvukově korektní a kdy už ano.

Dospělí pacienti si často stěžují, že právě onen rozdíl mezi správně a nesprávně vyslovenou hláskou dobře neslyší. Je to i proto, že v dospělosti jsme daleko za ideálním časem pro korekci hlásky a primární příčina může být například v dříve nerozpoznané dysartrii nebo dysfázii. S dospělým pacientem s přetrvávající vadou výslovnosti pracujeme trochu jiným způsobem než s dětmi. Pomáhá nám jeho vnitřní motivace, jeho dospělost a to, že pokyny můžeme obvykle dávat napřímo. Pokud pacient úsilí sám nevzdá, je velmi dobrá šance, že se vše nakonec povede. Cesta k cíli ale může trvat delší dobu.

Setkala jste se i s člověkem, který svou vadu výslovnosti naopak odstranit nechtěl, protože je součástí jeho osobnosti?

Pokud je zvláštní výslovnost součástí vaší image, tak je to v pořádku. Vážím si velmi třeba pana Jiřího Suchého, pro mě je to ikona. Ale logopedicky si na něj často vzpomenu, protože on používá trochu jiný způsob výslovnosti hlásky T. Zvedá totiž špičku jazyka trošku výš. Se vší úctou a poklonou, toto je součástí jeho umělecké osobnosti a mně to k němu patří. Nejde o vadu výslovnosti, ale o umělecký záměr.

Také je to hodně o tom, jak vás jako člověka vnímají lidé kolem. Pokud se dospělý člověk rozhodne se svojí řečí nic nedělat, tak je to v pořádku. Je to jeho volba. Ale u dětí je to jiné. Ony se nemohou samy za sebe zodpovědně rozhodnout. Proto nerada slyším od rodičů: „Teď to necháme, a až bude velký, on se pak sám rozhodne.“ Protože rodič by neměl svoji odpovědnost přenášet na dítě.

Mgr. Vlasta Šimková

Logopedii se věnuje více než 30 let. Je předsedkyní Sekce klinických logopedů Sdružení ambulantních specialistů. Vystudovala učitelství pro 1. stupeň základní školy a logopedii na Pedagogické fakultě Univerzity Karlovy. Pracovala na lůžkovém oddělení Gerontologické kliniky ve Fakultní nemocnici Hradec Králové, kde se věnovala zejména pacientům po cévní mozkové příhodě a po úrazech. V roce 2012 založila společnost Logoprim, jež poskytuje hrazené zdravotní ambulantní služby v odbornosti klinická logopedie. Provozuje dvě ordinace v Hradci Králové a další ve Stěžerách a Broumově.