Jídlo jako nepřítel. Nedonošené děti mají problémy se lžičkou i přechodem na pevnou stravu

Předčasně narozené děti mají mnohdy potíže s jídlem, někdy i celoživotní. Málo se ví, že příčina leží na samém začátku, v negativní zkušenosti s příjmem potravy v perinatologických centrech. Pomoci může vhodná klinicko-logopedická péče.

V posledních dvaceti letech velmi významně vzrůstá počet předčasně narozených dětí. Obzvláště se zvyšují počty dětí extrémně a velmi nezralých, narozených mezi 24.–32. týdnem, s porodní hmotností pod jeden a půl kilogramu. Část těchto dětí má zdravotní nebo vývojové komplikace. Nejčastěji se jedná o dýchací a trávicí obtíže, postižení centrální nervové soustavy, postižení očí a sluchu či komplexní příčiny ovlivňující zdravotní stav (vrozené vývojové vady či stavy po sepsích). Tyto děti mohou mít také poruchu pozornosti (ADHD), opožděný psychomotorický vývoj či mentální postižení, mozkovou obrnu či epilepsii.

Nedonošené děti

  • Za donošeného fyziologického novorozence se považuje miminko s porodní hmotností od 2,7 do 4,5 kg, které se narodí mezi 38. až 42. týdnem těhotenství.
  • V dnešní době již lékaři dokáží zachránit děti, které na začátku 90. let neměly téměř šanci přežít.
  • V současnosti je péče zahajována u dětí s porodní hmotností většinou od 500 g, které se narodily alespoň ve 23.–24. týdnu těhotenství.
  • Za posledních dvacet let se snaha o přežití nedonošených dětí přesunula do snahy o co nejlepší kvalitu jejich života.

Stále více předčasně narozených dětí však tyto závažné zdravotní komplikace nemá. I pokud se však dítě s nízkou porodní hmotností narodí zdravé a vyvíjí se dobře, může ho negativně ovlivňovat nutnost dlouhodobé hospitalizace na jednotce intenzivní péče. Místo toho, aby si užívalo klidu a pohodlí v maminčině lůně, je vystaveno působení umělého světla, chybí mu přirozené střídání rytmu dne a noci může být vystaveno nadměrnému hluku a intenzivním pachům zdravotnického materiálu. Podstupuje také množství bolestivých a nepříjemných diagnostických, léčebných i ošetřovatelských procedur.

Nedonošené miminko neumí samostatně přijímat potravu ani dýchat

Dříve se věnovalo maximum pozornosti snaze o pouhé přežití předčasně narozených dětí, nyní však převládá snaha o podstatné zlepšení kvality jejich života. Pokud chceme ovlivnit kvalitu života těchto dětí, musíme jim dopřát maximum péče a odborné pomoci týmu odborníků. Již tradičně se u nás o tyto děti kromě lékařů a sester starají fyzioterapeuti, psychologové a laktační poradkyně. Na rozdíl od jiných vyspělých států však v našich podmínkách není běžné, aby členy týmu byli i kliničtí logopedové a ergoterapeuti. Do kompetence těchto dvou profesí spadá mj. i terapeutické vedení příjmu potravy, klinický logoped se navíc specializuje i na problematiku poruch polykání.

Děti, které se narodí extrémně nezralé, nemohou hned přijímat potravu ústy. Zpočátku přijímají potravu převážně zavedením infuze a později dostávají mateřské mléko pomocí sondy, která je vedena nosem nebo ústy. Nedokáží ani samostatně dýchat, potřebují také dechovou podporu pomocí kontinuálního přetlaku nebo ventilátoru.

Galerie: Děti, co se vejdou do dlaně

Rychle stabilizovat a poslat do světa?

Všechny děti narozené předčasně mají zvýšené riziko rozvoje obtíží při příjmu potravy, vzniku orálně motorických či senzorických dysfunkcí a obtíží s polykáním (dysfagie). Tyto obtíže vznikají na základě nezralosti sacího cyklu či opoždění sání sacího cyklu a nesouladu sání, polykání a dýchání. Potřebovaly by čas a vhodnou péči. Zde však vzniká problém.

Nákladnost péče na jeden ošetřovatelský den na jednotkách intenzivní péče je značně vysoká. Logicky tedy vzniká tlak, aby byly tyto děti co nejdříve propuštěny do domácí péče. V sedmdesátých letech minulého století byly děti propouštěny do domácí péče často v okamžiku původně předpokládaného termínu porodu, dnes to může být i o měsíc dříve.

O příjem potravy se tradičně starají sestry pracující v perinatologických centrech. Jejich situace není lehká, protože se musejí umět postarat o stále nezralejší děti. Dlouhodobě chyběla dostupná literatura a výzkumy, jak se vyrovnat se specifiky příjmu potravy u této skupiny dětí. Vzhledem k těmto okolnostem byl tedy vždy kladen důraz na rychlé zvýšení objemu mléka, které kojenec vypije. Tradiční model pro příjem potravy je založen na hodnocení množství. Hodnotí se objem mléka, které kojenec vypije za jednotku času, bez ohledu na změny jeho chování. Tento přístup může být krátkodobě efektivní, z dlouhodobého pohledu však může mít až devastující dopad.

Předčasně narozené děti jsou často krmeny ústy ještě před rozvojem hledacího reflexu, v době, kdy na to nejsou připravené a zralé. Mohou být krmeny v době, kdy jsou ospalé, nemají o příjem potravy zájem a jejich pozornost není dostatečná. Vždy je možné tyto děti nějak probudit, vyjmout ze zavinovačky, krmit bez opory kojicího polštáře, opakovaně třást savičkou či zaklonit hlavu dítěte tak, aby při krmení pomohla síla gravitace. V této situaci je však vysoké riziko nesouladu sání, polykání a dýchání. Takový kojenec je sice schopen potravu přijmout a polknout, ale není schopen ji strávit ve stavu, který mu vyhovuje a je pro něj optimální.

První negativní zkušenosti s příjmem potravy mají dlouhodobý vliv

Pokud se nezralý kojenec při příjmu potravy necítí příjemně, může si tyto pocity spojovat s příjmem potravy všeobecně. Naučí se, že orální příjem je nepříjemný a často i bolestivý. Stres či strach vznikající při příjmu potravy může aktivovat „fight or flight“ reakci, tedy reakci „boj nebo útěk“ a uvolnění stresových hormonů do krevního oběhu. Dítě se potom podle svého psychologického nastavení naučí „utíkat“ nebo „bojovat“ proti negativní zkušenosti – tedy v tomto případě proti příjmu potravy. Na tomto základě se potom mohou dále rozvíjet další averze při příjmu stravy. Tato raná zkušenost může mít dokonce dlouhodobý, často i celoživotní dopad, projevující se extrémní vybíravostí při příjmu potravy či naprostým odmítáním stravy.

Dyskomfort, který kojenec zažívá v prvních měsících života při příjmu potravy, se obvykle navenek neprojevuje vůbec nebo jen minimálně a rodič si těchto jemných příznaků nemusí všimnout. Signálem stresu mohou být záškuby brady, rozšíření nozder, zvednutí obočí, nekonzistentní hledací reflex, opakované situace, kdy dítě tlačí jazyk do patra a odmítá ho spustit dolů na spodinu úst, ztráta zájmu o krmení, odvracení pohledu, usínání nebo předstírání spánku. Děti, které zažily opakovanou nepříjemnou zkušenost při příjmu potravy, nejlépe sají v polospánku, kdy je sání reflexivní a dítě není dostatečně bdělé na to, aby si uvědomilo, že se cítí nepříjemně. Více tekutiny tedy tyto děti přijmou v poloospalém stavu než ve stavu plné bdělosti.

Popsané obtíže se obvykle prohlubují kolem třetího měsíce věku. První výrazné a lehce čitelné projevy dyskomfortu můžeme pozorovat v době, kdy má už dítě sání pod kontrolou.

 

Tyto děti, které jsou přecitlivělé, se již začínají bránit proti nepříjemné situaci. Mohou pevně zavírat ústa a bránit se vložení savičky nebo prsu a velmi brzo či předčasně zastaví sání, aby minimalizovaly nepříjemné pocity. Často také odmítají i dudlík. Krmení ve spánku může být efektivní po dobu několika prvních měsíců, ale po ovládnutí sacího reflexu se kojenec vzbudí, když je mu vložena savička do úst, a poté ji v bdělém stavu již odmítá. Tyto děti tolerují vlastní prsty v ústech, ale již ne prsty maminky či jiné osoby a nevkládají si hračky do úst.

Jídlo jako nepřítel. Děti mají problémy se lžičkou i přechodem na pevnou stravu

Tyto obtíže dosahují vrcholu při přechodu na pevnou stravu. Přechod na velmi řídkou kaši může být značně obtížný. Umístit lžičku do úst je často takřka nemožné, děti nechtějí otevírat ústa či ústa zavírají předčasně. Často se nadavují a dáví při nabídce nového pokrmu. Některé děti se chtějí jen kojit či pít mléko z láhve se savičkou a jsou ochotny přijmout jen velmi málo či téměř žádnou kaši nebo pevnou stravu. Mohou odmítat také příbor nebo hrníček a je pro ně obtížné přijmout hrníček s pítkem nebo akceptovat jiný typ savičky.

Pokud podáváme hustší kaši nebo je potravy na lžíci příliš, děti se mohou nadavovat a mnohdy se naučí zvracet, aby hustší kaši nemusely přijímat. Zcela nejobtížnější bývá přechod na konzistenci kaše s kousky. Tyto děti mají často schopnost vyplivovat malé kousky z kaše a často se musí rodiče této konzistenci potravy úplně vyhnout a začít nabízet rovnou pevnou stravu.

TIP: Na co si dát pozor při výběru dětských příkrmů 

Při nabídce pevné stravy se může zdát, že tyto děti neumí žvýkat. Mívají však mnohdy normální orálněmotorické dovednosti, jen se vyhýbají situaci, kdy by je měly využít. Často dlouho drží potravu v ústech, aby se vyhnuly polknutí. Potrava je spolknuta, pokud dojde k jejímu samovolnému rozmělnění v ústech bez žvýkání. Často se vyhýbají čerstvému ovoci, zelenině a masu, protože tyto potraviny se samovolně nerozmělní v ústech. Preferují tekutiny, nadavují se, dáví a zvrací u jídla a limitují celkový objem potravy. Nemají zájem o jídlo, lépe jedí a pijí při rozptýlení. Mnohdy si vybírají vlastní texturu potravy, kterou tolerují. Volí nejčastěji křupavou stravu či potravu snadno rozmělnitelnou slinami. Některé děti jedí jen potravu připravenou stejným technologickým postupem. Nemají apetit a neuchopují potravu prsty. Většina těchto děti je snadno zahlcena změnami, proto přechod na nový typ stravy je pozvolný, vyžaduje více času, pochopení a vcítění se od pečujících osob.

U těchto dětí se často kvůli odmítání potravy neúměrně prodlužuje doba, po kterou přijímají potravu, příjem potravy je zdlouhavou a nepříjemnou záležitostí jak pro dítě, tak i pro rodiče.

Pokud nedojde k úpravě situace, některé děti s mírnějšími obtížemi mohou mít nevyvážený nutriční stav, mohou jim chybět vitamíny nebo stopové prvky. Pokud však odmítají potravu zcela, mohou skončit se závažnou dehydratací nebo může docházet k postupné ztrátě váhy, opoždění růstu, k tzv. neprospívání. Tyto děti, které jsou malé a slabé, bývají potom hospitalizovány při různých onemocněních, protože jsou natolik křehké, že si nemusejí poradit ani s běžnou nemocí. V extrémních případech bývá těmto dětem zaváděna neorální výživa, takzvaný PEG, kdy je přes kůži břicha zaveden plastový katetr do žaludku, kterým je dětem podávána potrava. Rodičům tento stav přináší obrovský stres.

TIP: Jakub Přibyl o katastrofální výživě dětí – Bílé pečivo považuji za hračku

Role klinického logopeda? Naučit dítě mít z jídla radost a dobře jíst

V posledních deseti letech je velká pozornost zahraničních odborných prací věnována právě oblasti příjmu potravy u dětí narozených předčasně. Výzkumy potvrzují, že pokud povedeme příjem potravy u těchto dětí velmi citlivě a s ohledem na signály, které tyto děti vykazují, můžeme velkou část obtíží při příjmu potravy minimalizovat. Hlavním přínosem klinického logopeda, pracujícího v perinatologických centrech ve stupni II. a III. (oddělení intermediární a intenzivně resuscitační péče), je vedení procesu proměny výše uvedeného tradičního modelu ve prospěch modelu založeného na kvalitě.

Při tomto přístupu potravu kojenci nabízíme, pokud vykazuje známky aktivního zapojení do tohoto procesu (je fyziologicky stabilní, zaujímá fyziologickou flexi a je v klidném bdělém stavu), krmení přerušujeme, pokud kojenec vykazuje známky nezájmu (je fyziologicky nestabilní, má pokles tonu, je spavý nebo podrážděný). V odborné literatuře panuje jednoznačná shoda, že tento způsob krmení dítěte obvykle zkrátí dobu přechodu na plný příjem potravy ústy a může jednoznačně omezit vznik dalších problémů při příjmu potravy v budoucnosti. Je tedy vědecky ověřeno, že důraz na kvalitu příjmu potravy vede k žádoucí kvantitě přijímané potravy; nikoli prvoplánový důraz na její množství. Pokud nejen opakovaná, ale i jediná negativní zkušenost při příjmu potravy u nedonošeného dítěte může vyvolat změny ve struktuře vyvíjejícího se mozku a může ovlivnit dlouhodobě vztah dítěte k příjmu potravy, je nutné udělat vše pro to, abychom negativní zkušenosti těchto dětí při příjmu potravy minimalizovali a umožnili jim, aby mohly mít z jídla radost.

Proto ve vyspělých zemích na jednotkách intenzivní péče pro předčasně narozené děti ve stupni II. a III. již pracují kliničtí logopedové plošně. Logoped je také stabilní součástí týmu rizikové poradny. V naší republice je však logoped součástí těchto center i ambulancí rizikových poraden dosud jen zcela výjimečně.

serial_prilohy

Zavedení tohoto modelu do praxe se může podařit jen díky multidisciplinární spolupráci všech profesí, které mohou příjem potravy „per os“, tj. ústy ovlivňovat. K tomuto tématu byl publikován odborný článek věnující se roli logopeda na odděleních intermediární péče a intenzivně resuscitační péče. Mimoto v současné době vzniká standard pro vedení příjmu potravy u této skupiny dětí klinickým logopedem. Cílem tohoto standardu je využít maximálně výsledky zahraničních výzkumů, sjednotit ošetřovatelské postupy využívané v různých zařízeních v rámci České republiky a současně podnítit diskuzi Asociace klinických logopedů s představiteli České neonatologické společnosti, případně též širší lékařské i laické veřejnosti. Domnívám se, že náš cíl, kterým je důraz na zvýšení kvality života předčasně narozených dětí, si také u nás realizaci navrhovaného organizačního opatření rozhodně zaslouží.

Galerie: Řekni mi, co jíš, a já ti řeknu, kdy začneš mluvit