Achalázie, tedy křečovité sevření dolního svěrače jícnu, není vrozenou nemocí. Nejčastěji přichází mezi 40. a 50. rokem nebo u seniorů.
Často je považována za poruchu funkce, jde ale o organickou chorobu, protože ji provází degenerace nervových buněk v jícnu. Proč vzniká, se neví,
vysvětluje v rozhovoru pro Vitalia.cz Tomáš Hucl, přednosta Kliniky Hepatogastroenterologie IKEM.
Rozhovor jsme vedli před a po endoskopickém zákroku zvaném POEM, který patří k nejnovější léčbě achalázie. Reportáž z operace paní Evy si přečtěte ZDE.
Kolik je v ČR pacientů s achalázií?
Achalázie je relativně vzácná choroba, která odhadem postihuje jednoho až dva pacienty na 100 tisíc obyvatel. Zůstává proto často nerozpoznaná. Třeba paní Eva měla zdravotní obtíže 15 let a dlouho byla vedená jako pacientka jiné choroby jícnu, která je naopak nejčastější – refluxu.
Jak se obě tyto nemoci liší?
U refluxu dolní svěrač jícnu propouští obsah žaludku zpět a toto onemocnění proto provází typické pálení žáhy. Ne ale vždy. U achalázie je to naopak. Tenze svěrače nepovolí a nepustí potravu dolů. Pokud tedy při achalázii pacient zvrací, jídlo je nenatrávené, protože se do žaludku vůbec nedostalo. U refluxu tomu tak není.
Co se při achalázii s jícnem děje?
Jde o poruchu polykání. Vede k tomu, že tělo se začne pohybovat jinak. Vlastně v pohybu přestane, ačkoliv přirozený je mu peristaltický pohyb, který posouvá jídlo směrem k žaludku. Druhý problém je, že svěrač na konci jícnu, který zabraňuje, aby se kyselý obsah žaludku nevracel zpět do jícnu, je příliš sevřený a potravu nepropustí dolů, takže ta uvázne nad ním. Vede to k pocitu uváznutého sousta, bolesti na hrudi a zvracení. Jsou to výrazně nepříjemné obtíže. Pokud se achalázie neléčí a trvá delší dobu, pacienti se je snaží obejít úpravou stravovacích návyků – více koušou sousta, více jídlo zapíjejí, jedí jídlo nakrájené na malé kousky nebo kašovité. Tím se prohlubuje narušení funkce jícnu, jehož struktura se postupně mění. Někteří pacienti s výrazně pokročilou fází proto nemohou jíst vůbec a výrazně hubnou.
Proč dojde u některých choroba takto daleko?
Zdravotní obtíže nejsou ze začátku výrazné, proto trvá dlouho, než pacient vyhledá pomoc a než je achalázie diagnostikovaná. Na počátku to není tak, že lidé se najedí a hned všechno vyzvrátí.
Hlavním důvodem ovšem je, lidé, kteří si stěžují na problémy s jícnem, jdou velmi často na endoskopické vyšetření zvané gastroskopie. Jenže ta achalázii neodhalí, protože nejde o poruchu funkce, ale organickou chorobu. Respektive achalázii dokáže gastroskopie rozeznat také, ale až v době, kdy už je výrazně pokročilá a patrná změnou tkáně jícnu.
Existuje tedy vyšetření, kterým achalázii lze jednoznačně diagnostikovat?
Klíčové je vyšetření nazvané manometrie. Při něm se do jícnu zavede katétr, který na různých místech měří tlak. Pokud má pacient achalázii, ukáže se, že dole v jícnu je tlak příliš vysoký. Toto vyšetření je ale na rozdíl od gastroskopie výrazně méně dostupné. Vybavení pro něj má jen několik pracovišť v Česku.
Balónek do jícnu
Co pacient ztrácí, pokud mu je achalázie diagnostikovaná až po letech?
Obtíže mu zůstávají a zhoršují se až do fáze, kdy začne ubývat na váze. Někteří pacienti v důsledku toho, že nemohou jíst, zhubnou i dvacet kilogramů. Navíc jícen se s postupem nemoci nad svěračem kvůli tlaku jídla zvětší a toto zvětšení jeho průměru je už nevratné.
Čemu zvětšení jícnu vadí?
Není to zásadní problém, ale znamená to, že ústup obtíží nemusí být ani po léčbě na nulu – z pacienta se sice stane polykající člověk, ale menší deficit v polykání mu už zůstane.
Jak lze achalázii léčit?
Jednou z účinných metod je laparoskopická operace nazývaná Hellerova myotomie, kdy se přetíná svěrač a svalovina jícnu, ale po ní zůstávají jizvy na břiše.
Pak je šetrnější, jednodušší endoskopická metoda, při které se do místa svěrače zavede endoskopem balónek, ten se nafoukne, chvíli se v jícnu nechá, aby svěrač popraskal. Této metodě se říká balónková dilatace a léčí se jí i jiné stenózy.
Třetí metodou je metoda perorální endoskopická myotomie neboli POEM (v ČR dostupná od prosince 2012, pozn. red.), při které endoskopem pronikneme skrze sliznici jícnu do podslizničního vaziva a vytvoříme si v něm tunel od tímto vazivem pak vidíme svalovinu, kterou přeřízneme až do místa svěrače. Při této metodě pacientovi zůstane jedna jizva ve sliznici, ale jinde ne. Řada studií ukazuje, že má výrazný efekt a je účinná.
Po POEM jde pacient druhý den domů…
Ano, pacient po zákroku je na dospávacím pokoji, ráno po výkonu jde domů. Po dobu jednoho měsíce pacienti užívají inhibitory protonové pumpy, které zabraňují refluxu a zlepšují hojení jícnu.
Jak se pacienti po POEM vrací k pevné stravě?
Druhý den po zákroku dostávají jen tekutiny, další den kaši a po ní rozmělněnou potravu. Během pár dnů či týdnů začne jíst normálně. Většina pacientů se vrátí k normálnímu charakteru stravy po měsíci.
Galerie: Endoskopická operace metodou poem
Čím to je, že u někoho se sevření jícnu vrátí i po přetnutí svalu?
POEM není stoprocentní metoda. Existuje část pacientů, u kterých efekt není trvalý. Má to více příčin. Záleží na typu achalázie, protože některé reagují na léčbu lépe. Další může být to, že achalázie je různě pokročilá, takže u někoho jsou změny už takové, že se je nedaří zcela odstranit. Příčinou je také to, že zákrok lze technicky provést neoptimálně a mohou přijít nežádoucí účinky. Někdy je totiž obtížné poznat, kde svěrač přerušit a kam až řez udělat.
Jak se nežádoucí účinky projevují?
V průběhu výkonu komplikace zpravidla nebývají, byť se pohybujeme v okolí srdce a plic, takže při porušení stěny jícnu by mohlo dojít k pneumotoraxu nebo poruše srdečního rytmu. Člověk musí být opatrný, mít zkušenost a vědět, co dělat při komplikacích.
Pokud nežádoucí účinky nastanou, je to zpravidla v době po zákroku. Po POEM má poměrně hodně pacientů reflux. Pokud svěrač uvolníme, může se stát, že povolí o něco víc, než by bylo potřeba a nedovírá se. Předem ale nevíme, jak moc povolí, proto je úvaha, zda by se POEM u některých pacientů nedal doplnit nějakým anirefluxním výkonem nebo přerušit ten svěrač jinak, aby riziko refluxu bylo menší. To se ale zatím nepodařilo.
Musí pacient po léčbě POEM chodit na kontroly?
Ano, pacienti jsou dlouhodobě sledovaní, ale nemusí do IKEM, protože mají svého gastroenterologa. Bývají dlouhodobě a pravidelně sledovaní i proto, že dlouhodobé onemocnění, které mění pohyb jícnu nebo v něm udržuje zánět, mají zvýšené riziko vzniku nádoru. Tato komplikace je ale velmi, velmi vzácná.
Poradíte si s každým pacientem nebo se stane, že achalázii nelze vyléčit?
Vždy jsme se o každého pacienta postarali. Pokud nelze použít POEM, nabídneme jinou možnost léčby. Je to velmi vzácné, ale už se nám stalo, že POEM byl technicky neproveditelný, protože porucha polykání trvala dlouho a ještě se k ní přidal zánět.
Pacientům bych chtěl vzkázat, že pokud mají potíže s polykáním, a nemusí mít diagnostikovanou achalázii, tak se mohou obrátit na naši kliniku, ať jsou odkudkoliv z ČR (kontakty k objednání do ambulance na Kliniku hepatogastroenterologie IKEM najdete zde).
prof. MUDr. Tomáš Hucl, Ph.D., FESGE
Přednosta Kliniky hepatogastroenterologie IKEM, člen výboru České ganstroenterologické společnosti. Hlavním předmětem jeho zájmu jsou takzvaná pankreatobiliární onemocnění, tedy choroby slinivky a přilehlých orgánů.
Absolvoval stipendijní pobyty na Univerzitě v Heidelbergu v Německu a Johns Hopkins Univerzitě v USA, kde se věnoval především studiu molekulární biologie karcinomu. Patří mezi hlavní organizátory řady mezinárodních kongresů a vyučující 1. lékařské fakulty Univerzity Karlovy.
ČLÁNKY DO MAILU