Co je píštěl?
Píštěl (fistula) je abnormální kanálkovité spojení mezi dvěma orgány nebo mezi orgánem a povrchem těla. Méně obvyklé jsou píštěle mezi dvěma cévami. Většina píštělů vzniká v důsledku onemocnění nebo těžkého zranění. Přispět k nim může i chirurgický zákrok nebo infekce. Častým typem píštěle je propojení střeva s jinou kličkou střev či úplně jiným vnitřním orgánem. K těmto komplikacím dochází u pacientů s Crohnovou chorobou, protože jejich střeva poškozuje chronický zánět. Dalším běžným typem je anální píštěl nebo píštěl mezi vagínou a močovým měchýřem.
Existují ovšem i chirurgicky vytvořené píštěle, které mají terapeutický význam. Tyto kanálky slouží například k tomu, aby odváděly obsah určitého orgánu, pokud byla přirozená cesta poškozena nebo zneprůchodněna. [1, 2, 3, 4]
Kde se může objevit píštěl?
- Píštěl na dásni: než vznikne v ústní dutině píštěl, předchází tomu nějaké zubní onemocnění nebo zánět. V dásni se nejprve objeví absces, což je dutina vyplněná hnisem. Postupně se v něm zvyšuje tlak, což může způsobit, že se zánět rozšíří až do okostice a následně vyústí na povrch sliznice. Píštěl zde vlastně slouží jako odvodní kanálek pro hnis.
- Píštěl na konečníku (periproktální píštěl): anální píštěl je trubicovité spojení mezi konečníkem a kůží v oblasti análního otvoru. Většina těchto píštělí vzniká kvůli zánětu, vyústí pak v perianální absces. Pokud absces praskne, vytvoří se základ pro vznik píštěle. Tyto potíže se objevují častěji u pacientů s Crohnovo chorobou a ulcerózní kolitidou.
- Píštěl na kostrči (sakrokokcygeální píštěl): patologické spojení mezi špičkou kostrče a konečníkovou oblastí trápí hlavně muže s hustým ochlupením. Předpokladem pro vznik sakrokokcygeální píštěle jsou totiž zarostlé chlupy. V kanálku se proto často nachází chlupy nebo zbytky kůže. Objevuje se také u lidí, kteří mají sedavé zaměstnání.
- Arteriovenózní (AV) píštěl: jedná se o spojení mezi tepenným a žilním systémem, které by měly být za normálních okolností zcela oddělené. Nebezpečnou komplikací této píštěle jsou vakovitá spojení (arteriovenózní aneurysmata), která mohou prasknout.
- Vaginální píštěl: píštěl vznikající v poševní stěně může pochvu propojovat s močovým měchýřem nebo střevem. Do vagíny se pak dostává moč nebo stolice se střevními plyny, což způsobuje bakteriální infekce a další zdravotní problémy. Ženy s vaginální píštělí si stěžují na výtoky, pálení a bolest při pohlavním styku.
- Porodnická píštěl: ke vzniku porodnické píštěle dochází kvůli komplikovanému porodu, kdy hlavička dítěte tlačí na určitou část porodního kanálu. V těchto místech se pak na příliš dlouhou dobu zastaví krevní oběh a tkáň odumře. Dítě porod obvykle nepřežije, takže jde o mimořádně traumatizující událost. Riziko porodnické píštěle je vyšší u žen v rozvojových zemích, kde nemají dostatečný přístup k lékařské péči.
- Koronární píštěl: dost vzácným typem píštěle je spojení mezi koronární tepnou a srdeční komorou (případně jinou cévou). Tento stav může být vrozený, někdy jde ale o získanou anomálii způsobenou infekcí, srdeční operací nebo úrazem.
- Dialyzační píštěl: AV píštěl se ovšem u některých dialyzovaných pacientů vytváří uměle. Slouží zde jako cévní přístup pro dialyzační přístroj. Krev z tepny proudí do žíly, která je pak silnější a lépe si poradí s dialyzační jehlou. Krev navíc proudí rychleji, čímž se celý proces dialýzy usnadní a urychlí.
- Stomie: dalším příkladem uměle vytvořené píštěle je stomie. Pokud nemůže z těla pacienta odcházet přirozeným způsobem moč nebo stolice, udělá se mu vývod z močového měchýře nebo střeva na povrch těla. [5, 6, 7, 8, 9, 10]
Odstranění píštěle
Léčba píštěle bývá hodně náročná a často se pojí s nejrůznějšími komplikacemi. Prakticky jedinou možností, jak se jí zbavit, je chirurgický zákrok. Existuje hned několik metod. Vhodný způsob operace se vždy volí podle typu píštěle a komplikací, které jsou s ním spojeny. Píštěl může být jednorázový problém, který se po operaci již nikdy neobjeví. U některých pacientů se ale opakovaně vrací, čímž se léčba komplikuje.
Nejčastěji se operují konečníkové píštěle. Ty je ostatně nejsnazší diagnostikovat, protože když píštěl ústí na kůži, vytvoří se otvor, kterým odchází hnis či obsah střev. U píštělí spojujících dva vnitřní orgány (třeba jednu střevní kličku s druhou) už to tak snadné není.
Pokud píštěl souvisí s chronickým zánětem, na což trpí hlavně pacienti s Crohnovou chorobou, používají se léky k navození a udržení remise. Konkrétně se jedná o antagonisty TNF (infliximab, adalimumab nebo cetrolizumab pegol). [11, 12, 13, 14]
Operace píštěle
- Klasická operace: píštěl je chirurgicky přerušena, rozříznuta nebo zcela vyříznuta. Pokud píštěl ústí do konečníku, musí se uzavřít pomocí slizniční záplaty.
- Vyplnění tkáňovými lepidly: píštěle je možné vyplnit speciálními tkáňovými lepidly. Před aplikací lepidla je nutné píštěl vyčistit speciálním kartáčkem. Tento zákrok je miniinvazivní a pro pacienta není tak omezující jako běžná operace. Trvá jen 10–15 minut, druhý den může jít pacient domů.
- Aplikace mezenchymálních kmenových buněk (MSC): do České republiky se v roce 2019 dostal unikátní typ zákroku, při kterém jsou pacientovi aplikovány vlastní kmenové buňky. Tyto buňky jsou speciálně upraveny tak, aby zmírnily místní zánětlivou reakci a podpořily růst nové tkáně.
- Laserová operace (FiLaC): používá se hlavně při léčbě konečníkových píštělí. Do píštěle je zavedeno laserové vlákno, kterým se píštěl „spálí“. Díky tomu se píštěl uzavře a odstraní se zanícená tkáň. Tato moderní technika se v proktologii využívá od roku 2011. [15, 16, 17, 18]
ČLÁNKY DO MAILU