Zaplatili jste hodně za léky? Peníze můžete dostat zpět

Pozor na novinky v ochranných limitech léků na předpis. Přinášíme kompletní přehled aktuálních změn a také upozornění na časté omyly ve výkladu toho, na co máte nárok, když doplácíte za léky.

Od nového roku tu máme některá upravená pravidla týkající se výdajů za léky, lidé se v nich mnohdy nevyznají. Tzv. „ochranné limity“ u léků na předpis mají pomoci zejména seniorům, dětem či dlouhodobě nemocným, stanoví hranici, nad kterou se jim budou peníze za doplatky na léky vracet. Ale neplatí to obecně pro všechny případy.

Hranice se mění jen u osob s nižším limitem doplatků

Základní limit doplatků pojištěnce byl dosud stanoven na 5000 korun ročně a na jeho výši se ani do budoucna nic nemění. Týká se všech pojištěnců, kteří nemají výslovně stanovený nižší limit, vysvětluje Gabriela Štěpanyová, mluvčí ministerstva zdravotnictví: „Osobami, které mají výslovně stanovený nižší limit doplatků, jsou v současnosti pojištěnci do 18 let věku a od 65 let věku. Snížený limit doplatků pro pojištěnce do 18 let věku a od 65 let věku pojištěnců byl původně stanoven na 2500 korun ročně,“ říká Gabriela Štěpanyová s tím, že nově platná novela zákona dále snižuje výši limitu doplatků pro osoby, kterých se týká snížený limit. Pro pojištěnce do 18 let a od 65 do 69 let je nově limit doplatků snížen na 1000 korun ročně, pro pojištěnce od 70 let včetně na pouhých 500 korun ročně.

Ochranný limit na doplatky za léky od r. 2018

Je stanoven ve výši:

  • 1000 Kč u dětí mladších 18 let, včetně kalendářního roku, ve kterém dovršily 18. rok věku, a u pojištěnců starších 65 let, včetně kalendářního roku, ve kterém dovršili 65. rok věku,
  • 500 Kč u pojištěnců starších 70 let, včetně kalendářního roku, ve kterém dovršili 70. rok věku, 
  • 5000 Kč u ostatních pojištěnců.

Pokud celková částka uhrazená za regulační poplatky, za doplatky za částečně hrazené léky apod., překročí v kalendářním roce stanovený limit, je zdravotní pojišťovna povinna uhradit pojištěnci částku, o kterou je tento limit překročen. Bližší informace o dosažené výši u jednotlivých pacientů apod. jsou dostupné vždy u konkrétní zdravotní pojišťovny.

Do ochranného limitu se započítávají doplatky za částečně hrazené léky, a to ve výši doplatku na nejlevnější lék, který obsahuje stejnou léčivou látku se stejnou cestou podání.

Zdroj: Státní ústav pro kontrolu léčiv

Lucie Krausová z tiskového oddělení Všeobecné zdravotní pojišťovny (VZP) k tomu dodává, že uvedené změny byly provedeny na základě novely zákona č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění. Děti a senioři tak mohou na doplatcích za léky ušetřit více než dosud.

V čem se lidé pletou

Častým problémem podle oslovených odborníků je, že si lidé pletou, co se do výše uvedené sumy počítá – zda se do ní zahrnuje doplatek a takzvaný započitatelný doplatek za léky. „Občas se setkáváme s dotazy na toto téma jak ze strany klientů, tak i ze strany zástupců médií,“ potvrzuje Lucie Krausová z VZP.

Mluvčí ministerstva k tomu uvádí, že do limitu doplatků na léky se započítávají doplatky za částečně hrazené léky pouze ve výši doplatku na nejlevnější lék, který obsahuje stejnou léčivou látku se stejnou cestou podání. „Mnoho léků na trhu obsahuje stejnou léčivou látku se stejnou cestou podání, liší se ale výše jejich doplatku. U těchto léků se do limitu doplatků započítává jen částka do výše doplatku na nejlevnější z nich (přepočtena na množstevní jednotku léčivé látky),“ vysvětluje Gabriela Štěpanyová. Pokud ošetřující lékař z medicínských důvodů vyznačí na receptu „nezaměňovat“, započítá se doplatek vždy v plné výši, nezávisle na výši doplatku nejlevnějšího léku.

Pro úplnost je pak třeba zmínit, že doplatek u podpůrných nebo doplňkových léků, které jsou uvedeny ve vyhlášce o stanovení seznamu léčivých látek určených k podpůrné nebo doplňkové léčbě, se do limitu doplatků na léky započítává pouze u osob starších 65 let.

Příklad započtení do ochranného limitu

  • Lék 1 = doplatek pacienta 50 Kč
  • Lék 2 = doplatek pacienta 40 Kč
  • Lék 3 = doplatek pacienta 30 Kč

Všechny tři uvedené léky mají stejnou účinnou látku se stejnou cestou podání.

Do ochranného limitu se ve všech případech započítává 30 Kč, což odpovídá doplatku za nejlevnější lék. V případě, že by byl některý z uvedených léků plně hrazen ze zdravotního pojištění, poté se započitatelný doplatek rovná 0 Kč.

Zdroj: Státní ústav pro kontrolu léčiv

Kde získáme přehled, kolik jsme za léky doplatili?

Přehled vykázané zdravotní péče si mohou pacienti vyžádat u své zdravotní pojišťovny. Je z něj ale patrné i to, jaké léky daný klient dostal? Respektive – má člověk nějakou kontrolu, které léky měl na předpis, nebo si to vše musí pamatovat? „Co se týče informací o předepsaných léčivých přípravcích, tak v přehledu vykázané péče má pojištěnec uvedeny platby za léky, které mu byly zcela nebo částečně pojišťovnou uhrazeny. Také zde nalezne informace o tom, kolik činily případné doplatky na tyto léky včetně částky, která se počítá do ochranného limitu. Tyto informace jsou klientům VZP také k dispozici v internetové aplikaci Moje VZP,“ říká Lucie Krausová ze Všeobecné zdravotní pojišťovny. Pro informace ohledně vykázané péče se obracejte na svoji zdravotní pojišťovnu.

Přehled vykázané zdravotní péče od zdravotní pojišťovny

  • O vystavení přehledu můžete požádat dopisem nebo osobně přímo na pobočce ZP.
  • V dopisu stačí uvést, že žádáte o písemné sdělení údajů o zdravotní péči, která za vás byla uhrazena ZP, dále své jméno, příjmení, číslo pojištěnce (RČ) a adresu trvalého bydliště. Přehled vám ZP pošle jako doporučenou zásilku do vlastních rukou na uvedenou adresu, nebo na vyžádání připraví k vyzvednutí na pobočce.
  • Výpis je zdarma.
  • Požádat můžete jen o svůj vlastní přehled nebo o vystavení přehledu za své nezletilé dítě.
  • Podrobné podmínky se mohou lišit dle jednotlivých ZP.

Více v článku Vyžádejte si Přehled vykázané zdravotní péče: Ať se taky nedivíte.

Překročení limitu hlídá sama pojišťovna

Limit doplatků na léky je stanoven v paragrafu 16b zákona o veřejném zdravotním pojištění jako částka součtu započitatelných doplatků na léky v kalendářním roce, po jejímž překročení jsou pojištěnci všechny další započitatelné doplatky na léky v daném roce proplaceny jeho zdravotní pojišťovnou.

„Jedná se o roční limit, který se posuzuje v každém kalendářním roce zvlášť. Zdravotní pojišťovna provede po skočení každého kalendářního čtvrtletí kontrolu, zda nebyl u některých jejích pojištěnců od počátku roku limit doplatků překročen,“ sděluje tisková mluvčí ministerstva a pokračuje: „Hodnotí přitom všechny pojištěncem zaplacené započitatelné doplatky za daný kalendářní rok. Pokud zdravotní pojišťovna zjistí, že u některého pojištěnce byl v tomto kalendářním čtvrtletí limit doplatků překročen, poukáže mu na bankovní účet nebo poštovní složenkou částku, o kterou limit doplatků překročil.“

Po skončení každého dalšího kalendářního čtvrtletí (až do konce roku) již zdravotní pojišťovna tomuto pojištěnci automaticky uhradí součet všech dalších jím zaplacených započitatelných doplatků. Podívejte se na data českých pojišťoven – kolik peněz na doplatcích za léky proplatily a kolik to bude letos?