A teď končí legrace,
říká lékař a odborník na trávicí trakt Tomáš Hucl v polovině března v jednom z menších sálů v pražském Institutu klinické a experimentální medicíny (IKEM) po zhruba půlhodině zákroku zvaném POEM.
Co se dozvíte v článku
POEM je šetrná endoskopická operace jícnu, kterou se léčí takzvaná achalázie. Lékař při ní uvolní přetětím svalů pevné sevření jeho dolního svěrače.
Blízko srdce i bránice
Ne že by se v pondělí 17. března na sále obecně legrace konala. Spíš tam vládne důsledná organizace práce a soustředění, byť podkreslené slabě hrající populární muzikou.
Soustředění je v jednu chvíli, oznámenou s nadsázkou o legraci, obzvláště silné. To když se Tomáš Hucl, přednosta Kliniky hepatogastroenterologie, ve stěně jícnu přibližuje k jícnovému svěrači.
Od hrudní dutiny lékaře v tu chvíli dělí zhruba milimetr stěny tohoto dutého orgánu, ve které si endoskopem udělat tunel dlouhý ani ne dvacet centimetrů. Právě tímto přístupem přímo ve stěně jícnu je POEM mezi endoskopickými zákroky zcela unikátní.
Pohybujeme se na zadní stěně jícnu, protože vpředu bychom byli blíž srdci. Jsme v mediastinu (mezihrudní dutině), velmi blízko od struktur, jakým jsou srdce, plíce nebo bránice, které jsou pro pacienta nezbytné k životu,
vysvětluje Hucl delikátnost operace.
Kdyby lékař porušil stěnu jícnu endoskopem, mohlo by dojít k poruchám srdečního rytmu nebo pneumotoraxu, protože do hrudníku by začal unikat oxid uhličitý. Ten vhání dovnitř anesteziolog kvůli zlepšení přehlednosti struktur v místě zákroku.
To, že se lékař pohybuje tak trochu na tenkém ledě, je jedním z důvodů, proč POEM dělá v ČR jen hrstka endoskopistů. Metoda sice dnes už patří k rutinním, kvůli nízkému počtu pacientů a nutné erudici celého medicínského týmu ale nikoliv k častým zákrokům.
Zase jíst normálně
V pondělí 17. března je operovanou pacientkou padesátiletá Eva. Jak mi před zákrokem svěří, poslední léta jejího života stály, alespoň co se spánku a jídla týče, za nic. Nemohla polykat, každé jídlo a pití vedlo k sérii říhání, kvůli velké bolesti na hrudi také ke zvracení a v noci se dusila. Potíže ji nakonec vyřadily ze společenského života a zkomplikovaly jí i práci.
Co je to POEM
neboli perorální endoskopická myotomie. Patří mezi unikátní metody léčby achalázie. Dle odhadu touto nemocí trpí jeden člověk ze 100 tisíc. V současné době metodou POEM operují lékaři v IKEM, brněnská Fakultní nemocnice u sv. Anny a FN Hradec Králové.
Trošku jsem se najedla, ale cítila jsem ihned tlak a strašnou bolest na hrudi. Pokusila jsem se proto jídlo zapíjet vodou, ale pomohlo až zvracení. Pak se to zhoršovalo, až byly dny, kdy jsem pít a jíst nemohla vůbec. Nakonec jsem skončila tak, že jsem si vyčíhala okamžiky, kdy to nebolelo, a to jsem se přejedla, protože jsem nevěděla, co bude třeba večer,
popisuje Eva.
Zdravotní potíže má zhruba 15 let. Povětšinu tohoto času ji lékaři léčili pro reflux, ačkoliv jej neměla. Léky proto nezabíraly a zdravotní stav paní Evy se zhoršoval, až ji výměna gastroenterologa přivedla do IKEM, kde jí navrhli léčbu POEM a ona souhlasila.
Dnes už si ani nevzpomínám na dobu, kdy jsem jedla normálně. Jestli to znovu zažiju, budu si vískat. Strašně se na to těším,
svěřila se paní Eva.
Jícen téměř nekrvácí
Tomáš Hucl při operování jícnu používá speciální nůž, kterým neřeže, ale tkáně narušuje elektrickými pulsy, což vede k tomu, že téměř nekrvácí.
Do místa, kde operuje, si nohou pomocí pedálu vhání také modrou tekutinu. Ta neléčí, ale stejně jako oxid uhličitý mu pomáhá v orientaci. Oddělujeme a oddalujeme jí různé struktury. Třeba toto bílé je sliznice, kterou nesmím porušit. Tyto svazky, to je sval,
popisuje mi lékař a vše ukazuje na obrazovce. Na sál se přenáší živě to, co uvnitř pacientky snímá miniaturní kamera na konci ohebného endoskopu. Jím se lékař pohybuje až 40 centimetrů hluboko.
Část svalu si obnažuje a přerušuje jej. Následně nůž zavírá a mezi sliznicí a tvoří si tunel směrem ke svěrači. Místo krvácí jen slabě, a to pouze zkraje zákroku – kvůli používání elektřiny je minimální.
Aby měl lékař ostrý obraz
Ve chvíli, kdy je tunel téměř hotový, Hucl endoskop vytahuje a sestra čistí jeho konec, aby se kamera tolik nemlžila a obraz byl jasný. Čištění zopakuje i před samotným přetnutím svěrače.
Obraz přenášený na monitory musí být co nejlepší, protože operatér musí přerušit jen určité části svalů. Naopak jiným se musí vyhnout. V jednu chvíli třeba s druhým lékařem Martinem, který na sále zákroku přihlíží, řeší vzdálenost od bránice. V místě, kde se endoskopem pohybuje, se totiž změnila tloušťka svaloviny, což značí, že je v blízkosti právě této blány, která odděluje dutinu hrudní a břišní, ale také spolupomáhá i sevření jícnu. Na tu bych, pane profesore, nesahal,
žertuje pro změnu přihlížející lékař, když se Tomáš Hucl ptá na jeho názor, zda už nemá pokračovat hlouběji.
Při operačních výkonech je výhoda, když jste ve dvou, protože se při nejasných situacích nebo komplikacích můžete poradit,
vysvětluje Tomáš Hucl s tím, že nezbytný je výborný anesteziologický tým a zkušená sálová sestra.
Přednosta Kliniky hepatogastroenterologie si je sice při zákroku jistý a k žádnému zásadnímu zádrhelu u operace paní Evy nedojde. Zároveň mi ale později vysvětluje, že je dobré mít na sále pár očí navíc. Ostatně s kolegou si někdy role prohazují a přihlížejícím bývá i Hucl.
Svěrač poškodí, bránici obejde
Po půl hodině od započetí operace začíná lékař řez svaly. Nejprve těmi na dolním svěračem jícnu. Teď už jsme si udělali místo a následně sval přeřízneme až do svěrače,
komentuje část zákroku, které se říká myotomie. Při ní se v takzvaném poli orientuje i s pomocí toho, že část svaloviny má vlákna příčně, další část podélně. V IKEM přerušují při POEM obě tyto struktury, celý řez má délku zhruba deset centimetrů.
Po 40 minutách je dolní svěrač jícnu přerušený. Tady je svěrač a šli jsme ještě dva centimetry do žaludku, ale víc nechceme,
říká v závěru zákroku přednosta Hucl.
Lékaři ještě krátce diskutují, kde řez ukončí, aby svěrač Tomáš Hucl prořízl dostatečně a zároveň neporušil bránici. Svěrač leží na ní, jakmile jsme ho přerušili, tak jsme se dotýkali bránice a viděli jsme, kdy jsme jej stimulovali, jak se celá stáhla, protože jde o sval, který ale nesmíme narušit,
vysvětluje.
Místo stehů dva klipy
To už ale zákrok zhruba po 45 minutách končí. Lékař ústy pacientky vytahuje endoskop. Na jeho konec ještě umístí dva kovové klipy. Každý o délce 17 milimetrů. Klipy jedinou ránu uvnitř jícnu uzavřou. Až se zhojí, projdou trávicí soustavou a pacientka je vyloučí ve stolici. V jícnu pak zůstane jizva, jež by jí ale neměla způsobovat potíže.
Ještě na sále Evu anesteziolog zčásti probouzí. Ptám se, zda ji hrdlo či jícen budou bolet. Operace je sice jen s jedním řezem, ale banální není. Bude ji bolet v krku, protože tam měla endotracheální intubaci, a pak ji trochu bude tlačit jícen, takže dostane léky na bolest,
vysvětluje Tomáš Hucl.
S jídlem opatrně
Pokud je vše v pořádku, po POEM mohou jít druhý den pacienti domů a poměrně rychle se vrátit do rutiny běžného dne. Jen se stravou musí zpočátku opatrně.
Druhý den po zákroku dostávají jen tekutiny, další den kaši a po ní rozmělněnou potravu. Během pár dnů či týdnů začne jíst normálně. Většina pacientů se vrátí k normálnímu charakteru stravy po měsíci,
popisuje lékař.
Jícen se zhojí a dolnímu svěrači se zčásti vrátí jeho schopnost propustit potravu a udržet ji v žaludku. Stává se ale, že ani po zákroku to nedělá dokonale, takže pacient má reflux a pálení žáhy. Může se také stát, že paní Evě se potíže vrátí. Lékaři ale už budou vědě proč a dokáží jí rychleji pomoci. Ostatně, když bude třeba, POEM se dá zopakovat.
ČLÁNKY DO MAILU