Představte si, že máte takové bolesti, že nemůžete chodit nebo sedět, pálí vás při močení a o sexu vůbec nemůže být řeč. Jenže léky nezabírají a objektivně na vás nic není. A lékaři neví, čím to může být.
Nakonec vás proto pošlou na psychiatrii, vždyť to může být jedině od hlavy. Částečně to smysl dává, protože například stres se skutečně může projevit zažívacími potížemi a bolestí břicha. Ale není to jediné vysvětlení.
Popsané peripetie zažívají stovky žen, ale i mužů, které trápí takzvaná chronická pánevní bolest. Urogynekologové z Kliniky gynekologie, porodnictví a neonatologie 1. LF UK a VFN pro ně mají dobrou zprávu – dysfunkci pánevního dna, která vzniká útlakem pudendálního nervu, umí vyřešit. Ať už fyzioterapií, či ve složitějších případech operativně.
Co se dozvíte v článku
Bolesti trvají dlouhé roky
Své ví o chronické pánevní bolesti i paní Jenovéfa. „Myslím, že to celé začalo už porodem. Měla jsem velké dítě, skoro čtyři a čtvrt kila, a z porodu jsem si odnesla rozsáhlá poranění. Cítila jsem potom bolesti podbřišku, i když jen občas a pak se to vždy srovnalo,“ řekla pro server Vitalia.cz.
Během jedné gynekologické prohlídky jí následně lékař objevil cizorodý útvar a operativně jí pak odstranil dělohu a pravý vaječník. „Ten nádor mě tam tlačil a musel ven, takže pak se bolesti zase zlepšily,“ zavzpomínala. Jenže problémy se zase vrátily a v posledních letech byly ještě silnější a nepříjemnější. Až se Jenovéfa dostala k Apolináři.
„Hned jsem šla na operaci, při které mi odstranili cystu. V Centru bolesti mě léčili pomocí léků, chodila jsem na fyzioterapii. Ale pořád to nebylo ono. Operovali mi kostrč, která mě zlobila po úrazu na kole. Zjistili, že mám srůsty, tak mi odoperovali srůsty. Jenže bolesti byly pořád a byly vážně nesnesitelné. Nemohla jsem chodit do schodů, bolelo mě sedět. I doma ze mě byli zoufalí, nikdo si se mnou nevěděl rady,“ vylíčila pacientka.
Za vším je útlak nervu v pánvi
Takovýchto pacientů, které trápí bolesti v podstatě nevysvětlitelného původu, jsou přitom stovky. A většinou je lékaři poté, co vyzkouší všechno možné i nemožné, posílají na psychiatrii s tím, že jejich problémy jsou psychického původu.
Příčinou chronické pánevní neuralgické bolesti však často bývá tzv. pudendální neuralgie. Jde o „špatně snesitelný bolestivý stav v oblasti pánve způsobený útlakem a drážděním pudendálního nervu“. Tento nerv prochází velkou částí zevních pánevních orgánů, třetinou pochvy a oblastí konečníku.
Výsledkem je pálení, svědění, sexuální dysfunkce i inkontinence moči a stolice. Ale především zmiňované bolesti při sezení nebo chůzi a například také problémy s ohýbáním nohy v kyčli.
Umístění pudenálního nervu. Ilustrace z webu Anatomy & Physiology, Connexions
Nerv může být drážděn poraněním pánve, jizvením nebo přímo změnami v nervu samotném. Diagnostika onemocnění je složitá a na určení přesné diagnózy se podílí celá řada odborníků.
„Přicházejí k nám ženy s komplikovanou gynekologickou diagnózou z celé republiky, které trápí přetrvávající dlouhodobé bolesti v oblasti pánve. Kromě gynekologických potíží mají zpravidla i urologické nebo střevní potíže, ale také například problémy s páteří. Při běžném vyšetření se totiž často hlavní příčina problému nezjistí. Ženy jsou tak například mylně léčeny pro chronické záněty,“ popisuje profesor Jaromír Mašata, urogynekolog a vedoucí Centra pro chronickou pánevní bolest Kliniky gynekologie, porodnictví a neonatologie 1. LF UK a VFN.
Jak se problém diagnostikuje?
„Ve VFN jsme správnou diagnózu často schopni zjistit již při první návštěvě a dokážeme pomoci až 90 procentům pacientek,“ doplňuje Mašata.
Lékař s pacientkou během vyšetření projde příznaky onemocnění, provede speciální ultrazvuk a nahmatáním postiženého nervu zkontroluje, zda je oblast i při jemném dotyku bolestivá.
„Diagnózu potvrzujeme tzv. pudendálním blokem, při kterém pacientce do místa bolesti aplikujeme anestetikum a sledujeme, zda bolest mizí. Pokud ano, je stanovení klinické diagnostiky na konci,“ upřesňuje profesor Mašata.
Co když nic nezabírá?
Léčba bolesti začíná u odborného fyzioterapeuta. Speciální cviky pomůžou až 70 procentům žen. Pokud mají pacientky velké obtíže, doporučí je lékař ke specialistovi na léčbu bolesti – algeziologovi. V případě podezření na problémy s páteří zajišťuje VFN také neurologické vyšetření apod. Pokud nezabírá fyzioterapie ani léky na bolest, odborníci pacientkám navrhují operativní uvolnění nervu nebo přímo zavedení neurostimulátoru do těla.
To byl případ i paní Jenovéfy. „Doktor Mašata ze mě už byl trochu zoufalý. Až mi jednou nabídl novinku na utlumení bolestí – implantaci neurostimulátoru. Podstoupila jsem tedy tuto operaci, nejprve zkušebně, jestli to organismus zvládne. Ukázalo se, že ano, tak mi přístroj dali napevno. A když se po operaci všechno zklidnilo, zjistila jsem, že mě nebolí břicho. A to jsem předtím nemohla chodit do schodů ani pořádně sedět. Myslela si, že jsem už snad v nebi. Od té doby nemám žádné bolesti a žádné problémy,“ popsala.
Co vy a fyzioterapie?
„Zase si užívám života“
„Mám přistroj, který si nabiju a nabiju si i ovladač. Funguje to na principu, že to dává do nervu výboj. Můžu to dát do pravé nebo do levé strany, podle toho, která zlobí. Je znát, že když mám fyzickou zátěž nebo jsem hodně ve stresu, tak se bolesti ozvou, jinak se ale stav uklidnil,“ vyprávěla s úsměvem.
Dnes už se totiž po letech zase směje a užívá si života. „Zase jezdím na kole, chodím na procházky, můžu cestovat. To bylo roky nemyslitelné,“ uzavřela paní Jenovéfa.
Neurostimulační léčba je přitom krajním řešením a zdaleka k ní není zapotřebí přistoupit vždy. Do těla pacientů se při ní zavádí neurostimulační elektroda, která do nervu vysílá elektrické impulzy a tím bolest eliminuje. Laicky řečeno, když začne bolest, pacientka si zapne přístroj a pocit bolesti je nahrazen vibracemi, které jsou však většinou pociťovány příjemně. Pokud je to nutné, přístroj umí vysílat signál i nepřetržitě.
Neurostimulátor vydrží v těle roky
Tento unikátní zákrok indikuje intervenční algeziolog, který rozhodne, jakým způsobem se neurostimulátor do těla zavede. „Jednou z možností je sakrální neuromodulace, při které zavedeme elektrody ze zevního přístupu k výstupům sakrálních kořenů nervů, přístroj můžeme zavést i přímo do míchy. V některých určitých případech jsme při operaci dokonce schopni zavést elektrodu přímo na pudendální nerv,“ popisuje profesor Pavel Michálek, intervenční algeziolog a náměstek pro vědu, vzdělávání a výzkum VFN.
Baterie u některých typů neurostimulátorů vydrží 5 až 8 let a přístroj je potřeba po určité době vyměnit. Lékaři pracují i s neurostimulátory, které lze dobíjet a jejich životnost je až kolem 15 let. „Je žádoucí, aby měla pacientka elektrodu v těle zavedenu napořád. Pokud však problémy vymizí, nerv se zahojí, může se neurostimulátor po určitě době z těla i odstranit,“ uzavírá profesor Michálek.
O stupeň menším zásahem je pak operativní uvolnění pudendálního nervu, které u Apolináře také pacientům provádějí.
Fyzioterapie aktivuje pánevní dno
A úplně prvním stupněm terapie je speciální cvičení pod dohledem fyzioterapeutky. Fyzioterapie se v tomto případě zaměřuje na aktivaci pánevního dna. „Pacientky naučíme pánevní dno vnímat, správně s ním pracovat zapojením dechu a relaxovat jej tak, aby se bolestivost a velké napětí nezvyšovaly a celá oblast byla lépe prokrvená a zklidněná,“ vysvětluje Ida Hurtíková, odborná terapeutka Ambulance komplexní fyzioterapie pánevního dna Kliniky gynekologie, porodnictví a neonatologie 1. LF UK a VFN.
Cílem terapie je zajistit snížení nebo ideálně vymizení bolesti a také naučit pacientku s bolestí zacházet. „Je důležité včas rozpoznat, kdy bolest narůstá, a v tu chvíli je třeba něco změnit – přerušit dlouhé sezení, zacvičit si, zvolit některou z úlevových poloh, případně použít analgetikum, aby se bolest nevymkla kontrole,“ doplňuje Hurtíková.
Běžné léky nepomáhají
S bolestí se dá do určité míry bojovat i psychoterapií a léky. Ovšem běžné prášky proti bolesti zdaleka nestačí. V případě chronické pánevní bolesti totiž dominuje bolest podobná neuropatické na podkladě složitých patofyziologických mechanismů. Je píchavá, bodavá, pálivá až šlehavá. Ke zhoršení dochází v klidu a častý je i výskyt alodynie, typu bolesti, při které pacientce vadí i pouhý dotyk, těsný oděv nebo sed.
„Klasická analgetika většinou nemají u tohoto typu bolesti efekt a lékem volby jsou léčiva z řad antidepresiv (amitriptylin, venlafaxin, duloxetin) a antiepileptik (pregabalin, gabapentin). V případě výskytu alodynie jsou na místě lokální anestetika. Léčbu bolesti je vždy třeba uzpůsobit podle efektu a tolerance jednotlivých farmak pacientkou,“ vyjmenovává Pavlína Nosková, lékařka Centra pro léčbu bolesti Kliniky anestezie, resuscitace a intenzivní medicíny 1. LF UK a VFN.
ČLÁNKY DO MAILU