Nový typ neurostimulátoru pacientovi lékaři voperovali poprvé v České republice v polovině října. Stalo se tak v Centru léčby bolesti v pražské Fakultní nemocnici Královské Vinohrady. V současnosti jej používají ale i ve Fakultní nemocnici Olomouc.
Co se dozvíte v článku
Neurostimulátor pomáhá změnit vnímání bolesti s pomocí do páteře voperované elektrody, která v určitém místě s pomocí slabého elektrického proudu dráždí míchu a její okolí tak, aby mozek vnímal bolest jinak, slaběji. Léčbě s pomocí stimulátoru se říká neuromodulační terapie. Ta zpravidla nevede k úplnému vymizení bolesti a musí být doživotní.
První přístroj dostal mladý muž
Prvním pacientem, kterému nový typ stimulátoru lékaři voperovali, je šestatřicetiletý muž. Po operaci kostrče trpěl nesnesitelnými a léky neutišitelnými bolestmi, jež mu neumožňovaly se mimo jiné posadit. Protože bolest neustávala a běžné způsoby léčby selhaly, nakonec jej jeho ambulantní algeziolog (specialista na léčbu bolesti) odkázal do FN Královské Vinohrady. Právě tady si muže vytipoval jako adepta vhodného pro novinku na trhu.
Je to velmi mladý pacient, kterého čeká dlouhý život. Předpokládáme, že bude chtít sportovat a dělat řadu různých aktivit, proto jsme pro něj chtěli vybrat takové zařízení, které mu udělá nejlepší službu při co nejvyšším komfortu,
vysvětluje vedoucí lékař Centra Šimon Kozák.
První část operace, při které lékař muži s pomocí silné jehly vložil do páteře dvě elektrody, proběhla na začátku října. Samotné voperování baterie následovalo zhruba po týdnu. Právě při té příležitosti terapii i nový stimulátor nemocnice představila novinářům a se souhlasem pacienta je pozvala také na operační sál.
Zákrok neprobíhal v celkové anestezii, takže pacient byl při vědomí a s novináři i lékařem komunikoval. Operace trvala necelou hodinu. Ne, že by z hlediska chirurgie bylo zašití generátoru, o něco většího než padesátikoruna, nad pravou hýždi tak složité. Při operaci je ale nutné vyzkoušet, zda zařízení bezchybně funguje. Nemálo času proto zabere samotné nastavování stimulace, které se odehrává přímo na sále s pomocí tabletu a ovladače.
V nemocnici zůstal pacient přes noc, pak se jel doléčovat domů. Už v den operace lékaři přístroj oživili a zahájili neuromodulační terapii. Pokud sníží bolest u pacienta o polovinu a více, budou ji lékaři považovat za úspěšnou.
V čem je terapie jiná
Šestatřicetiletý muž byl prvním, kterému lékaři v ČR voperovali autonomní stimulátor. Na rozdíl od jeho předchůdců si dokáže sílu a frekvenci elektrických pulsů nastavovat sám. Jeho elektrody totiž kromě toho, že vydávají elektrické pulsy, dokáží také nepřetržitě snímat aktivitu nervů a míchy. Té pak automaticky přizpůsobí léčebnou stimulaci.
Z čeho se stimulátor skládá
I nový stimulátor se skládá ze čtyř částí – malých elektrod vkládaných v tomto případě po jedné či dvou do páteřního kanálu. Generátoru, tedy baterie, jež se pacientům všívá do podkoží nad hýždě a která vydrží zhruba patnáct let, než je potřeba ji při drobném chirurgickém zákroku vyměnit. Obě části jsou přitom podkožně propojeny tenkým kabelem. K terapii náleží také pacientský ovladač. Lékař pak terapii může proměňovat prostřednictvím speciálního softwaru v nemocničním tabletu.
Podle lékařů je automatické a neustálé přenastavování léčby k pacientovi šetrnější. U neurostimulace stále s jistotou nevíme, jaký bude mít z dlouhodobého hlediska účinek na nervovou soustavu, proto se z opatrnosti snažíme míchu stimulovat přiměřeně a minimem elektrického proudu,
podotýká Šimon Kozák s tím, že nový přístroj je tomuto nápomocný.
Druhou výhodou je, že při použití autonomního stimulátoru řeší nastavení léčby méně lékaři i pacienti. Není proto nutné tak často sahat po ovladači nebo dojíždět k lékaři na kontrolu, byť ty neodpadají zcela – mladý pacient z úvodu tohoto textu na ně zatím bude docházet jednou za půl roku a v Centru léčby bolesti zůstane sledovaný doživotně. Chceme si být jistí, že systém je funkční a terapie funguje, jak má,
dodává Šimon Kozák.
Proč je dobré stimulaci pozměňovat
Automatické přizpůsobení léčby je dobré, například když si pacient sedne, zakašle nebo si lehne. Při změnách polohy těla se totiž mění i poloha elektrod, které plavou volně v páteřním kanálu. Když jsou míše blíž, může být stimulace silnější. Když se vzdálí, naopak slabší.
I když nový stimulátor toto řeší sám, pacient k němu má přesto ovladač. Třeba proto, aby si stimulaci mohl před spaním vypnout. Zachována je i možnost manuálně ovlivnit míru léčby. Pásmo adaptivní stimulace může posouvat nahoru nebo dolů, pod práh vnímavosti. Pokud pacientovi nastavení vyhovuje, zásah a úprava stimulace už dále nejsou v podstatě nutné,
popisuje lékař.
Rozdíl u nového typu přístroje je také ten, že jeho baterie má při stejné výdrži menší rozměry než ty dosud využívané. Pro pacienta je proto komfortnější ve chvílích, kdy třeba chce spát na zádech nebo ležet na boku.
Odlišností je také to, že lékaři v případě chronické bolesti v bedrech obecně vkládají elektrody pacientovi do páteře obráceně. Běžný operační přístup je ten, že elektrody se protahují konkrétním úsekem kanálu od zdola nahoru, u bolestí v křížové oblasti ale lékaři jednu či dvě elektrody vsouvají ve směru od bederní páteře ke kostrči.
Co obnáší příprava na léčbu
V první fázi zákroku se do oblasti, ze které vychází neztišitelná bolest, implantuje elektroda či dvojice elektrod. Cílí buď na oblast periferních nervů, nebo na centrální nervový systém.
Následuje testovací fáze, při níž se hledá ideální nastavení frekvence a intenzity slabých elektrických pulzů. „Pacient si pomocí zevního stimulátoru zkouší různou sílu stimulace, aby mu vyhovovala co možná nejvíce. Po několika dnech se do těla implantuje neurostimulátor,“ popisuje Šimon Kozák, vedoucí lékař týmu léčby bolesti Kliniky anesteziologie a resuscitace 3. lékařské fakulty Univerzity Karlovy a FN Královské Vinohrady.
Takto vypadá zjednodušené schéma terapie. V páteři je jedna elektroda (někdy mohou být dvě), na boku má pacient neurostimulátor.
Operace provádí algeziolog. V případě, že je přístup do páteřního kanálu z jakéhokoliv důvodu komplikovaný, vypomáhá při zavedení elektrod neurochirurg. Jeho přítomnost vyžaduje zhruba jeden z deseti až dvaceti pacientů,
popisuje Šimon Kozák zkušenosti z FN Královské Vinohrady.
Následuje další testování, a pokud je vše bez větších komplikací, odchází pacient po pár dnech domů. Má k dispozici ovladač, kterým si upravuje sílu stimulace i její intenzitu.
Novinka není pro každého
V Královských Vinohradech mají už nyní vytipované další dva pacienty, kteří nový stimulátor dostanou. Přístroj vychází na zhruba sto tisíc, zatím jej neplatí zdravotní pojišťovny, takže u prvních pacientů jdou na účet výrobce. Od něj lékaři mají informaci, že o úhradu v ČR usiluje. Pokud na ni pojišťovny kývnou, dojde k ní nejdříve na přelomu letošního a příštího roku.
Šimon Kozák ovšem už podotýká, že ani až úhrada přijde, novinka nebude určena pro všechny. Každý typ neurostimulátoru má totiž svoje přednosti a i nevýhody a je vždy na lékaři, aby vyhodnotil, komu a který typ přístroje sedne.
Neuromodulační léčba obecně není určena pro všechny bolesti, ale jen pro ty chronické. Tedy trvající déle než tři měsíce. A také ty, které nejsou řešitelné jiným způsobem, zejména léky. Pokud ale dojde na opiáty nebo léky nezabírají, může neuromodulační terapie pomoci, protože může vést k tomu, že léky pacient vůbec nepotřebuje, byť bolest neodezní zcela.
Nejčastěji jsou pro voperování stimulátoru vhodní pacienti s tzv. neuropatickými bolestmi. Vznikají trvalým poškozením nervového systému, ať už při úrazu, nebo po operaci zad. Je dobré, když pacienti nepřichází brzy ani pozdě, protože léta trvající bolesti už nemusí být neurostimulací řešitelné. Ve chvíli, kdy člověka nesnesitelná bolest trápí například rok či dva, je vhodné navštívit ambulantního algeziologa a nechat si případně vystavit doporučení do centra bolesti,
říká Šimon Kozák. V ČR je takových center deset a v tuzemsku působí více než stovka algeziologů.
Voperování stimulátoru má ale řadu kontraindikací, proto je rozhodnutí vždy v rukou lékařů. Mezi jednu patří duševní onemocnění v akutní fázi. Při nestabilním psychickém stavu nastávají rizika, že pacient začne terapii odmítat. Těžká deprese, psychotická onemocnění nebo třeba schizofrenie jsou příklady onemocnění, u kterých je dost těžko předvídatelné, co s pacientem udělá implantace sofistikovaného systému, s nímž musí nějak pracovat i on sám,
dodává Šimon Kozák.
Neuromodulační terapie se kromě léčby bolesti používá v ČR také ke zmírnění příznaků Parkinsonovy nemoci, kdy se ovšem elektrody vkládají hluboko do mozku. Léčí se jí také někteří pacienti s poruchami funkce pánevního dna, které vedou mimo jiné k inkontinenci, anginou pectoris nebo ischemickým onemocněním nohou. V ČR proto již mají stimulátor v páteři, křížové kosti nebo mozku odhadem nízké jednotky tisíců pacientů.