Hlavní navigace

Infekce HPV, konizace a rakovina děložního čípku – otázky, na které se stydíte ptát

Redakce

PORADNA – Rakovině děložního čípku lze zcela zabránit, a to efektivním vyšetřením a včasnou léčbou. V kombinaci s očkováním proti původci tohoto poměrně častého karcinomu – lidskému papilomaviru HPV – se dokonce mluví o možnosti tuto onkologickou diagnózu úplně vymýtit.

Doba čtení: 33 minut

Sdílet

Pro Českou republiku, kde na rakovinu děložního čípku zemře každý den jedna žena, je to bohužel dost vzdálená vize. České ženy podceňují screening a preventivní prohlídky. Jako hlavní diagnostická metoda screeningu se v ČR využívá cytologický stěr z děložního čípku, který se vyhodnocuje v akreditované laboratoři. Opatřením, které by situaci mohlo významně zlepšit, je podle prof. Jiřího Slámy, specialisty na onkogynekologii z Gynekologicko-porodnické kliniky 1. lékařské fakulty Univerzity Karlovy a Všeobecné fakultní nemocnice v Praze, zavedení screeningu pomocí moderního HPV DNA testu u všech žen starších třiceti let.

„Výsledek testu HPV DNA určuje riziko vzniku rakoviny děložního čípku mimořádně přesným způsobem. Negativní výsledek testu HPV DNA představuje informaci o velmi nízkém riziku rozvoje rakoviny a umožňuje prodloužení intervalu kontrol na 3 až 5 let. V důsledku by mohl vést ke zvýšení podílu žen, které se nechají vyšetřit,“ vysvětluje prof. Sláma. Tento špičkový onkogynekolog dále v odpovědích na dotazy pacientek nabízí informace, na které se řada žen stydí v ordinaci zeptat.


Autor: Vitalia.cz / Karel Choc

Prof. Jiří Sláma: Léčba HPV infekce neexistuje. Léčit je možné jen její projevy – předrakovinové změny, rakovinu a pohlavní bradavice.

Nález v cytologii a další postup

Měla jsem horší výsledky cytologie: první byla „klasickou“ metodou a druhá po pěti týdnech metodou LBC, která má být daleko citlivější, přesnější. Oba výsledky vyšly LSIL. Jsem po konizaci, výsledky z histologie byly HSIL (CIN 2 a CIN 3). Dost mě překvapilo, že se tak moc liší výsledky cytologie a histologie. Je to běžné?

Cytologický stěr má za cíl upozornit na možnost problému, nikoliv stanovit diagnózu. Za správný stěr je považován tedy i takový, který se mýlí o stupeň. Vaše rozčarování tedy rozhodně není na místě. Hlavní úloha cytologie je totiž vytřídit z široké populace ženy, které vyžadují cílenější péči, a v tomto ohledu zafungoval stěr naprosto adekvátně.

Lidský papilomavirus (HPV)

  • Human papilloma virus.
  • Nejčastější sexuálně přenosná infekce současnosti.
  • Za život se s ní setká až 80 % žen i mužů.
  • HPV napadá stejnou měrou obě pohlaví.
  • HPV virů je dnes známa více než stovka, vakcíny máme proti těm nejčastějším.

Byl mi odebrán stěr z čípku, v mé zprávě se píše, že se jedná o závažný nález (HSIL), byla jsem odeslána na biopsii, ale termín mám až za měsíc. Mám strašný strach, zda za ten měsíc není pozdě. Jak je vysoké riziko rakoviny? Je mi 23 let a nikdy jsem nerodila. 

Výsledek cytologie není diagnóza. Zpráva vyslovuje podezření na závažný předrakovinový nález. Další vyšetření – pohled při zvětšení kolposkopem a odběr vzorku na histologické vyšetření (tzv. biopsii) je vhodné a zcela bezpečné udělat do tří měsíců.

Gynekoložka mi oznámila, že mi vyšly lehké změny v cytologii, a to i po opakovaném odběru. Bojím se další kontroly, že to bude horší. 

Mírné abnormity cytologie mají řadu příčin, zdaleka ne vždy je na vině HPV infekce, často jsou příčinou hormonální změny, zánět apod. Vždy je proto nutné zkusit identifikovat možné vyvolávající faktory a adekvátně je léčit. Kontrola k posouzení dalšího vývoje by měla být provedena s odstupem alespoň tří až šesti měsíců. Pravděpodobnost zhoršení nálezu je poměrně malá, a zbytečný stres tak není na místě.

Při prohlídce mi paní doktorka udělala stěry. Vyšly špatně. Biopsie ukázala, že je potřeba čípek operovat. Nejde mi ale do hlavy, že jsem očkovaná proti HPV, a mám problém.

Očkování nechrání proti všem původcům předrakovinových a rakovinových změn. Je známo 14 rakovinotvorných typů HPV, vakcíny chrání však jen proti nejčastějším 7 typům. Třebaže je riziko významně sníženo, abnormální nález mohou mít i ženy očkované.

Je mi 35 let, mám tři děti, po pravidelné prohlídce a stěrech mi můj gynekolog sdělil, že jsou pozitivní. Nález: reaktivní buněčné změny. Pro mě to prý znamená chodit na prohlídky po půl roce. Stačí to?

Uvedený cytologický nález je nespecifický a vyjadřuje značnou nejistotu o míře jeho závažnosti i o původu. Vyžaduje vždy doplnění kolposkopického vyšetření (prohlédnutí čípku při zvětšení). U žen nad třicet let je ještě vhodnější provedení stěru na detekci HPV infekce. V této indikaci je plně hrazen zdravotní pojišťovnou. Pokud tento stěr i kolposkopické vyšetření budou negativní, není důvod k jakýmkoli obavám a kontrolu stačí provést za rok. Pozitivita vyšetření je důvodem k odeslání do specializované ambulance Centra onkologické prevence a zvážení chirurgického zákroku – konizace čípku.

Konizace děložního čípku

Celkem častý, menší operační výkon, kdy se odstraní poškozená tkáň. Obvykle se provádí u žen, které mají histologicky potvrzené přednádorové změny na děložním čípku, popřípadě pro tyto změny svědčí abnormální cytologický a kolposkopický nález.

Mám tento výsledek cytologie: ASC-US reakt. bun. změny, atypické dlaždicové buňky, susp. projevy HPV infekce. Mohu se zeptat, co to znamená? Budu moct otěhotnět? Je mi 24 let. 

Cytologický nález označený jako ASC-US je nejlehčí stupeň cytologické abnormity. Pro stanovení příčiny tohoto stavu je třeba podstoupit další vyšetření. Na druhou stranu uvedený nález je velmi málo závažný a obvykle představuje velmi nízké riziko. Nejčastěji se ukáže, že příčinou je vleklý zánět, některé hormonální změny, vzácněji mírné předrakovinové změny a velmi vzácně závažné předrakovinové změny. Minimem při zjištění jakékoliv abnormální cytologie je pečlivé prohlédnutí čípku při zvětšení – tzv. kolposkopie. Do budoucna pro většinu žen tento nález naštěstí nemá žádné dopady, neboť se obvykle spontánně normalizuje.

Moje gynekoložka zjistila, že mám zánět, a doporučila konizaci čípku. Cytologie těžký zánět potvrdila, nález zněl HSIL (CIN 2–3). Mám jedno dítě a plánovala jsem ještě další. Pan doktor mě rovnou objednal na zákrok.

Váš cytologický nález vyslovuje podezření na závažné předrakovinové změny a nevylučuje ani změny zánětlivé. Cytologický stěr ale není diagnózou, je pouze podezřením, které vyžaduje další vyšetření – minimálně důkladné prohlédnutí čípku při zvětšení pomocí tzv. kolposkopu, optimálně i odběr malého vzorku tkáně – tzv. biopsii, která potvrdí přesnou diagnózu. K chirurgickému ošetření, tzv. konizaci čípku se přistupuje až u žen s prokázanými závažnými předrakovinovými změnami.

Může dojít k opakovanému předávání infekce HPV v párovém soužití, a jak je případně možné se tomu vyhnout? Pomůže kondom?

Průběh nákazy HPV je odlišný u žen a u mužů. Opakované předávání infekce v páru proto obvykle neprobíhá a muž se poměrně časně stává HPV negativním. Při vzájemné partnerské věrnosti proto není důvod k omezování intimního kontaktu. Použití kondomu však lze podpořit, zejména při jiných než „standardních“ sexuálních aktivitách. Některá aktuální vědecká data totiž varují před nechráněným análním stykem, nejasnosti panují i kolem orálního sexu.

Rakovina děložního čípku

Rakovina děložního čípku je způsobována určitými typu papillomaviru (HPV) a může existovat v podobě nezhoubného-benigního nádoru, tzv. endocervikální polyp, i zhoubného-maligního nádoru, nejčastěji tzv. karcinom.

S partnerem se vídáme občas asi tři roky. Já mám výsledek HPV testu negativní na vysoce i nízce rizikové viry. Myslíte, že je možné ho též nějakou šetrnou cestou otestovat? Občas máme styk bez ochrany i orální. Mám pak strach, že to můžu mít třeba v krku nebo v ústech. Chci mít jistotu. 

Negativita HPV testu je nejpřesnější informací o velmi nízkém riziku rozvoje závažných předrakovinových změn a rakoviny děložního čípku na několik let dopředu. Testování mužů a testování HPV infekce v jiných lokalitách, než je děložní čípek, je v současné době buď chápáno jako nepřínosné (testování mužů), nebo jako experimentální a pro běžnou praxi nevhodné (testování jiných tělesných lokalit). Jediné doporučení je proto zvážit při nejistotě o věrnosti vašeho partnera očkování a nechat si opakovat test na HPV z děložního čípku za tři až pět let. Problematika HPV infekce a rizika rozvoje nádorů v jiných lokalitách je v laické populaci naštěstí spíše přeceňovaná.

Jsou po provedené konizaci nějaká rizika spojená s těhotenstvím? Je míra poškození čípku po zákroku závislá na zvolené metodě ošetření? 

Neexistuje špatná a dobrá technika konizace, ale špatně a dobře provedená konizace. Zákrok musí respektovat závažnost změn, uložení a rozsah změn na čípku a reflektovat věk pacientky, její reprodukční plány a také reálné rozměry čípku. V současné době vévodí při operacích čípku elektrochirurgické postupy (konizace kličkou, praporkem, jehlou), méně často je používán skalpel a pro řadu nevýhod se téměř upustilo od použití laseru. Konizace elektrickou jehlou je tak v rukou erudovaného lékaře moderní a šetrnou technikou s dobrými výsledky jak pro řešení závažných předrakovinových změn, tak pro šetření zdravé tkáně čípku.

Již rok se potýkám se změnami na děložním čípku, gynekolog mi oznámil, že mám závažný nález (HSIL). Poslal mě na biopsii a výsledek byl tento: Známky CIN, CGIN či malignity neprokázány. Je možné, aby když cytologie byla špatná, dopadly výsledky biopsie takto? 

Cytologický stěr není diagnózou, pouze varovným znakem naznačujícím pravděpodobnost změn na děložním čípku. Jeho přesnost není ani v nejlepších laboratořích stoprocentní. U části žen je proto jeho výsledek značně odlišný od reálného nálezu. Ve vašem případě je velmi chvályhodné, že cytologický nález nebyl chápán jako definitivní diagnóza, ale naopak vedl k dalšímu vyšetření.

Indonal

Začala jsem kvůli dysplazii děložního čípku užívat Indonal a začalo mne bolet v tříslech. Nevím, jestli to má vliv. Každopádně bych ráda znala pohled odborníka. 

Účinek Indonalu je sporný. Nebyl doložen žádnou kvalitní vědeckou studií.

Nechala jsem si udělat cytologii metodou ThinPrep a výsledek: mírný nález (označovaný jako LSIL) a přítomnost HPV 16 a HPV 18. Lékař navrhuje konizaci a očkování. Je mi 36 let. Ještě v tomto roce plánuji další těhotenství. Jaký máte názor na přípravky Indonal a hlívu ústřičnou na posílení imunity? Jaký postup léčby byste zvolil? 

Za prvé cytologický nález není diagnózou a přítomnost HPV infekce je jen rizikovým faktorem. Ukáže-li vyšetření čípku pod zvětšením a ideálně i odběr malého vzorku tkáně z čípku přítomnost mírných předrakovinových změn, na které je vysloveno podezření, pak je u ženy plánující těhotenství zcela adekvátním postupem pouze kontrolovat po šesti měsících.

Přínos přípravků, na které se ptáte, je minimálně nejasný, neboť nebyl doložen žádnou kvalitní vědeckou studií.

Provedl bych pečlivé kolposkopické vyšetření, při nálezu mírných změn není třeba žádná léčba, pouze kontrola za půl roku. Další těhotenství lze jen doporučit.

Cytologie a kondylomata (genitální bradavice)

Řadu měsíců mě trápí kondylomata, která se stále vracejí i přes pravidelné zákroky. Na základě referencí a pozitivních ohlasů na internetu zvažuji možnost vakcinace Silgard. Podle některých vyjádření měla tato vakcína velmi pozitivní účinek i při léčbě již existujících kondylomat, která po očkování zmizela. Jsou s ním spojena i nějaká rizika?

Očkování nemá bohužel léčebný efekt. Jde o očkování preventivní, jehož cílem je zabránit nové infekci, která je příčinou kondylomat. Žádná data o skutečně léčebném efektu neexistují, zvažován je tzv. pseudoléčebný efekt, kdy očkování zabraňuje další infekci vlastních tkání šířením z postižených míst. Navíc očkování nedokáže zabránit úplně všem případům kondylomat, protože chrání jen proti nejčastějším původcům. Lepším postupem je tedy zvolit některý z moderních lokálně aplikovaných léků proti kondylomatům – Aldara krém nebo Veregen, které vykazují při dostatečně dlouhé aplikaci výborné výsledky.

Vyšla mi abnormální cytologie, na další prohlídce však už byla cytologie OK, ale objevily se genitální bradavice – kondylomata. Je tedy jasné, že jsem HPV pozitivní? Může mi lékařka na mou vlastní žádost provést test na přítomnost HPV? Chtěla bych znát můj typ HPV i s ohledem na možnou nákazu partnera.

Bez provedení testu se stanovením tzv. genotypů nelze odlišit typ HPV ani počet, který infekci vyvolává. Takový test se ale v běžné praxi neprovádí – je velmi nákladný a nemá pro péči o pacientku žádný význam. Provedení testu z kondylomat navíc není nikterak standardizováno a nelze zaručit objektivní výsledek. Ještě komplikovanější je to se stanovením infekčnosti – máte-li virus, ještě to automaticky neznamená, že jste infekční. Osobně bych žádné testování nedoporučoval. Do úplného vyléčení kondylomat je ale vhodná úplná sexuální abstinence.

Budu navždy přenašečem HPV, nebo po vymizení projevů infekce virem už nákaza nehrozí? Nečeká virus pasivně v těle, aby se znovu projevil třeba při oslabení imunity? Píše se také, že někdy HPV samovolně vymizí – může tedy samovolně vymizet i po tom, co se projeví a přeléčí?

Záludnost HPV infekce spočívá v tom, že jsou možné všechny varianty, které uvádíte. Liší se jen frekvencí pravděpodobnosti – nejčastěji virus zcela vymizí, méně často dlouhodobě přetrvává ve „spící“ (latentní) podobě a vzácně vede k postupnému rozvoji změn.

Je možné, že typ HPV způsobující genitální bradavice se projeví také abnormalitou cytologie?

Příčinou kondylomat, jak se genitální bradavice nazývají odborně, je několik nízkorizikových typů HPV, vzácněji se podílejí i vysokorizikové. Všechny mohou způsobit změny na čípku, které se mohou projevit mimo jiné i cytologickou abnormitou.

Mám genitální bradavice a za měsíc začnu s jejich léčbou. Budu chodit na gynekologii kvůli aplikaci léku. Gynekoložka mi také doporučila očkování vakcínou Silgard. Mohu zahájit očkovací cyklus ještě před vyléčením, pokud chci, aby mne očkování ochránilo i před opětovnou nákazou?

Přínos vakcinace spočívá v zábraně nové infekce, nemá ale skutečný léčebný účinek. S případnou přetrvávající infekcí nedokáže vakcinace provést vůbec nic. Očkování je možno zahájit kdykoliv – jde o stimulaci tvorby obranných protilátek, která je nezávislá na přítomnosti nebo nepřítomnosti kondylomat či nálezu na čípku.

Vakcinace jako prevence

Na onkologii mi nabídli očkování proti HPV. Mám za sebou konizaci s výsledkem skvamózní karcinom in situ-non in sano, následovala rekonizace a histologie už dopadla dobře, vše odstraněno. Je mi 35 let, mám jedno dítě, další plánuji. Opravdu se očkování při mé diagnóze vyplatí podstoupit? 

Očkování je prevencí možné opakované infekce HPV, která je velmi častou příčinou recidivy ošetřených změn, bohužel ale nemá žádný léčivý účinek. S případnými zbytkovými změnami tak nedokáže provést vůbec nic. Existují však data dokládající nižší frekvenci recidiv u očkovaných žen. Jako příčina je uváděna efektivní ochrana před opakovanou infekcí. U všech sexuálně aktivních žen bez ohledu na věk je proto nutné posoudit riziko, s jakým se mohou opakovaně nakazit, tj. zda budou mít nového nebo nestálého partnera, ale také jejich reprodukční plány, protože HPV infekce je často po porodu spontánně eliminována. Roli hraje rovněž časový faktor, protože očkování žen nad patnáct let vyžaduje postupné podání tří dávek vakcíny v celkové délce trvání šesti měsíců a během očkování není doporučeno otěhotnění.

Minulý týden jsem podstoupila konizaci čípku s výsledkem histologie CIN 2. Můj ošetřující lékař mi doporučuje očkování Cervarixem. Chtěla bych se zeptat, jak vysoké je riziko, že budu muset na zákrok znovu? Má smysl očkování v mém věku (24, bezdětná)? Také jsem nalezla ještě další vakcínu proti HPV infekci Silgard, která je lepší?

Riziko recidiv předrakovinových změn se liší podle techniky ošetření, rozsahu nálezu i operace a pohybuje se na různých pracovištích většinou od 3 do 25 %.

Přínos očkování je bez ohledu na prodělanou konizaci nutno posuzovat podle rizika nové nákazy – ta přichází obvykle od nového nebo nestálého partnera. Odpověď je tedy na vás. Po třech dávkách vakcíny je dosaženo její absolutní účinnosti.

Vakciny Silgard a Cervarix se liší v řadě parametrů: Cervarix chrání díky tzv. zkřížené protekci proti pěti rakovinotvorným typům HPV, a dokáže tak zabránit až 93 % ze všech případů rakoviny čípku, Silgard chrání proti třem rakovinotvorným typům, jeho ochrana je tak užší, chrání však proti hlavním původcům bradavic na pohlavních orgánech.

Je mi 27 let a před rokem jsem podstoupila konizaci děložního čípku. Zatím všechny kontrolní stěry byly v pořádku, bez nálezu. Můj gynekolog mi doporučil ještě před otěhotněním aplikovat očkovací vakcínu. Myslíte, že to má ještě smysl vzhledem k mému věku? Partnera mám stálého.

Přínos vakcinace není ovlivněn věkem. Profitovat z ní mohou ženy téměř všech věkových kategorií. Otázku je třeba posuzovat podle jiného hlediska – zda existuje riziko nové nákazy. Ve stabilním páru je takové riziko malé, naopak poměrně vysoké je u žen s náhodnými a krátkodobými vztahy nebo s nestálým partnerem.

Byly mi zjištěny předrakovinné změny – závažný nález (označovaný jako HSIL) a před čtyřmi měsíci jsem podstoupila konizaci. Po zákroku jsem neměla a nemám žádné problémy. Je mi 27 let a ráda bych si co nejdříve pořídila miminko. Mám stálého a doufám věrného partnera. Jsem teď ale naprosto rozpolcená, protože můj gynekolog mi doporučil očkování proti HPV, ale onkolog říká, že teď mám otěhotnět a klidně se můžu nechat přeočkovat až poté. Jsem z toho popravdě už trochu jelen. 

Očkování je prevencí nové nákazy, ta ale obvykle přichází od nového nebo záletného partnera. U ženy s trvalým partnerem a aktivním přáním časné gravidity je tedy významně preferováno těhotenství, po kterém navíc může být případná zbytková HPV infekce spontánně eliminována.

Jak dlouho po očkování vakcínou Cervarix se s partnerem můžeme začít pokoušet o miminko? 

Početí je možné bezprostředně po 3. dávce.

Konizace a těhotenství

Mám nález na děložním čípku. Moje gynekoložka mi sdělila, že se jedná o dysplazii I. stupně. Pole cytologie se jedná o závažný nález (HSIL), údajně na hranici LSIL (mírný nález). Biopsie potom s výsledkem LSIL(CIN 1). Paní doktorka doporučuje konizaci. Je mi 29 let, jsem bezdětná, ale miminko plánujeme co nejdřív. Doporučujete také konizaci, nebo sledování? 

Cytologie není diagnózou, zatímco biopsie již ano, protože prokazuje skutečně přítomné změny. Váš výsledek biopsie je příznivý, neboť ukazuje „pouze“ mírné předrakovinové změny. Ty jsou u mladých žen, které ještě nerodily, důvodem ke kontrolování, nikoliv k operaci. Osobně bych v takovém případě navrhoval postupovat konzervativně a pouze sledoval. Preferenci konzervativního postupu navíc intenzivně podporují i vaše plány na rodičovství.

Jsem ve 30. týdnu těhotenství. Bylo mi 2× po sobě cytologií zjištěno ASC-H, poté jsem byla odeslána na biopsii a následně mi pan doktor sdělil, že v jednom ze vzorků byly zjištěny středně těžké změny. Dále mě ujišťoval, že se není čeho bát, vyřeší to konizace. Ta ale může být provedená až po šestinedělí. Prý čtyři měsíce nejsou dlouhá doba a není možné, aby se změny nějak výrazně zhoršily. 

Těhotenství skutečně není aktivátorem procesu přeměny předrakovinových změn v rakovinu. Právě naopak! U vysokého procenta žen se nález v důsledku porodu a poporodních změn významně vylepší, nebo dokonce zcela vymizí. Proto se postupuje konzervativně. Po šestinedělí je třeba provést vždy kontrolu, která rozhodne o nutnosti konizace nebo o dalším sledovaní. Dá se tedy s trochou nadsázky říci, že zjištění předrakovinových změn v těhotenství je vlastně štěstí v neštěstí, zejména díky vysoké naději na významné vylepšení.

Jsem po konizaci i rekonizaci děložního čípku, nyní mi přišly mi výsledky z pravidelných stěrů, na které docházím každých šest měsíců, jedná se o ASC-US, stěr na HPV pozitivní. Můžu si dovolit otěhotnět? Neohrozím tím plod nebo sebe? Pan doktor mi jasně řekl, že pokud výsledky budou špatné, budeme uvažovat nad odebráním dělohy a toho se bojím. Dítě bych moc chtěla. 

Těhotenství je pro děložní čípek obecně velmi prospěšné – případné předrakovinové změny se totiž po porodu ve vysokém procentu vylepší, nebo dokonce zcela zmizí. Až na úplné výjimky lze těhotenství doporučit, a to dokonce i v případě zjištění předrakovinového nálezu. Ve vaší situaci by proto bylo ideální pečlivě vyšetřit čípek a také zhodnotit délku čípku pomocí ultrazvukového měření (tzv. cervikometrie). Největší riziko pro těhotenství totiž neplyne z případného předrakovinového nálezu na čípku, ale z jeho příliš malé délky po dvou předchozích operacích.

Je mi 36 let, mám roční dítě a jsem v devátém týdnu těhotenství se závažným nálezem HSIL (CIN 3) – podrobné výsledky vyšetření nemám k dispozici, ale je to výsledek z biopsie. Můj lékař vidí řešení v interrupci a konizaci. Další těhotenství až poté. Mně se jeho postoj moc nelíbí, prosím tedy o radu, co vlastně dělat. 

Průkaz závažných předrakovinových změn není v žádném případě důvodem k přerušení těhotenství! Právě naopak, přerušit těhotenství by bylo zcela nelogickým a nesprávným krokem. Důvodem, proč danou situaci považovat za „štěstí v neštěstí“, je jedinečná šance na možnost spontánního vylepšení, nebo dokonce vymizení změn po porodu a mimořádně nízké riziko zhoršení změn v těhotenství. Jediným adekvátním krokem v dané situaci je vyšetření ve specializované ambulanci, kde potvrdí, že kromě závažných předrakovinových změn neexistují žádné známky podezření na rakovinové bujení. Poté plně stačí kontroly v intervalu 8 až 12 týdnů a případné provedení konizace odložit až na období po šestinedělí.

Prodělala jsem konizaci děložního čípku, po této operaci byly výsledky cytologie v pořádku. Při další kontrole jsem však měla výsledky cytologie HSIL, tedy závažný nález. Je mi 28 let, s manželem plánujeme miminko, paní doktorka mi doporučila nejdřív podstoupit rekonizaci a poté otěhotnět. Ujistila mě, že po druhé konizaci nehrozí problémy. Opravdu není žádné riziko? 

Podle velkých vědeckých studií zvyšuje opakovaná konizace asi 4–10× riziko předčasného porodu nebo potratu. Tato informace je alarmující, a měla by proto vést k přepečlivému zhodnocení nutnosti opakovaného zákroku u ženy po předchozí konizaci. Rozhodně by takový zákrok neměl být prováděn pro nejistotu či nejasné podezření, ale vždy až při jednoznačném potvrzení návratu závažných změn.

Jsem ve čtrnáctém týdnu těhotenství a byla mi zjištěna těžká dysplazie a doporučena konizace po porodu. Mám strach, jestli nebude po šestinedělí na zákrok pozdě. Nebylo by lepší udělat konizaci teď v raném stádiu těhotenství? Nemůže se nález rozšířit během těhotenství i do dělohy? A kdyby byla nutná za tři měsíce, jaká je šance donosit miminko? 

Vývoj předrakovinových změn v těhotenství je v naprosté většině případů příznivý a u vysokého procenta žen po porodu dojde ke zmenšení postižené plochy, nezřídka i zmírnění závažnosti nálezu, nebo dokonce i jeho úplnému vymizení. Provádění konizace v těhotenství je vysoce rizikové pro možnost potratu nebo předčasného porodu. Proto se konizace provádí jen velmi vzácně, navíc jen u žen s podezřením na rakovinu.

Před půlrokem jsem byla na konizaci. Nyní jsem byla na kontrolním stěru. Když jsem si volala na výsledek, můj gynekolog mi řekl, že mi vyšlo LSIL, tedy mírný nález. Mám tomu rozumět tak, že mi vše špatné nebylo odstraněno? Myslela jsem si, že po konizaci musí být výsledek úplně negativní. 

Mírná abnormita v cytologii může mít mnoho příčin a rozhodně neříká jednoznačně, že jsou přítomny zbytkové předrakovinové změny. Na druhou stranu, ty se ale mohou projevit i při dokonale provedené konizaci jako důsledek změn buněk, které byly v okolí předrakovinového ložiska a v době operace byly již nakažené papilomavirem (tzv. HPV). Adekvátním postupem je při zjištění mírné abnormity v cytologii léčit nadále konzervativně – tj. provést kontrolu za šest měsíců. V řadě případů se může mírná abnormita spontánně upravit bez nutnosti jakékoliv další intervence. U žen nad třicet let je velmi vhodné při kontrole provést i test na HPV – jeho negativita totiž mnohem přesněji vylučuje riziko zbytkových změn.

Asi v 21 letech mi lékař poprvé diagnostikoval přednádorové změny HSIL (CIN 2). Několik let jsem docházela jen na kontrolu, ale po pěti letech se můj nález zhoršil. Výsledky biopsie ukázaly, že už se jedná o změny typu HSIL (CIN3). Mám se objednat na konizaci, ale volný termín je až někdy za dva měsíce. Do té doby se prý dál máme s přítelem snažit, abych přišla do jiného stavu. Co by se dělo, kdyby se nyní těhotenství zdařilo? A pokud nebudeme do data konizace úspěšní, jak brzy po ní to můžeme znovu zkoušet? Lékař mi řekl, že klasicky se čeká šest měsíců, ale že pokud otěhotním dřív, nevadí to. Nebude pak těžší přijít do jiného stavu?

Těhotenství by mohla být vaše „výhra“. Předrakovinové nálezy se totiž bez ohledu na závažnost v těhotenství jen sledují a ošetřují se až po šestinedělí. U části žen porod totiž původní stav vylepší, nebo dokonce změny zcela vymizí. Standardní interval pro jistotu úplného dohojení, a tedy i bezpečné otěhotnění po konizaci, je šest měsíců. U menšího rozsahu zákroku může stačit někdy i doba kratší, minimum jsou však tři měsíce. Až na výjimečné situace není šance na otěhotnění konizací změněna.

Vyšla mi cytologie ASC-H, kolposkopie a biopsie potvrdila závažný nález HSIL (CIN 2) a lékař mi doporučil konizaci. Jsem ročník 1985, děti nemám a neplánuji je. Nemyslím si, že je nutno vše ihned řezat. Není možné dietou a posilněním imunity vitaminy a minerály vyřešit i CIN 2? Gynekolog mi vysvětlil, že z CIN 2 se to na CIN 3 může změnit během několika měsíců. Předpokládám tedy, že by bylo možné stav sledovat a ke konizaci přistoupit, jestliže léčba posilněním imunity nezabere. Je to tak? 

Dnes již oficiálně neexistující kategorie „CIN 2“ je řazena mezi závažné předrakovinové nálezy s rizikem rozvoje rakoviny. To je hlavní důvod, proč je při jejím zjištění doporučováno ošetření konizací. Na druhou stranu jde o kategorii, která přináší i řadu otázek o rychlosti rizika přeměny v rakovinu. Přechod CIN 2 v rakovinu je totiž závislý na mnoha faktorech (rozsahu změn, jejich uložení, viditelnosti atd.) a neplatí žádné univerzální pravidlo či šablona, které by umožňovaly čas a riziko zhodnotit. Nově je tedy u takového nálezu doplněno další laboratorní vyšetření, které přesněji stanoví, zda jde o závažný nález (označovaný jako HSIL), nebo mírný nález (označovaný jako LSIL). V případě zařazení do kategorie HSIL je konzervativní postup bez ošetření s výjimkou těhotných žen a náctiletých dívek stále považován za nestandardní postup a lze jej realizovat jen při dodržení přísných podmínek. Zásadní pro rozhodování je plán na brzké otěhotnění. U ženy, která těhotenství v budoucnosti neplánuje, je konizace jediným rozumným krokem, i když je pravda, že zákrok není nutné provádět okamžitě. Kromě těhotenství totiž nikdo nedoložil, že by byl zaznamenán jakýkoliv přínos pro příznivý vývoj nálezu jen při změně životního stylu, stravování či užívání podpůrných prostředků – vitaminů apod.

HPV infekce

Menším zákrokem mi bylo odstraněno ložisko virů 16 a 18, ale po devíti měsících byly v odběru nalezeny ještě HPV viry 26, 39 a 59. Jak moc jsou nebezpečné a co způsobují? Mohou z organismu zmizet samy? Je mi 26 let.

Typ 26 je nerakovinotvorný, typy 39 a 59 však patří mezi rakovinotvorné HPV. Jejich agresivita je ale ve srovnání s nejčastějšími typy 16, 18 a 45 významně nižší. Představují pouze rizikový faktor. U mladých žen do třiceti let většinu infekcí spontánně zlikviduje vlastní obranyschopnost. Nedoporučuje se proto test na HPV opakovat minimálně do 30. roku života, ve vašem věku je mnohem vhodnější pravidelně sledovat stav pomocí cytologických stěrů a vizuálního vyšetření kolposkopem.

Za pár měsíců mi bude třicet a jsem zatím bezdětná. Po prodělané konizaci jsem při jedné kontrole měla špatnou cytologii, proto mi odebrali biopsii. Za dva týdny mi řekli, že v biopsii nebyly žádné závažné změny, a tudíž můžu otěhotnět. Nyní jsem v 18. týdnu a testace vyšla pozitivní na HPV high risk. Bylo mi řečeno, že vzhledem k HPV přítomnosti budu muset pravděpodobně po šestinedělí na další konizaci. Co když si to s přítelem stále dokola předáváme? 

I při absenci jasných změn může být v místě po konizaci zbytková HPV infekce. Ta je však pouze rizikovým faktorem – nikoliv jistotou možného opakování nálezu. Těhotenství a porod u většiny žen dokážou podpořit spontánní vymizení takové infekce. Stejně tak nelze na základě pozitivity HPV testu v těhotenství předjímat, že bude nutná další konizace – opak je pravdou, neboť po porodu je spíše většina žen trvale uzdravena. Stejně tak nejsou na místě ani zásadní obavy z opakovaného předávání infekce – aktuálně zjištěná infekce je s nejvyšší pravděpodobností ta původní, která stála za vznikem předrakovinových změn. Ideálním postupem je kontrolní vyšetření po šestinedělí. K opakované konizaci by mělo smysl přistoupit pouze při jednoznačném průkazu návratu závažných předrakovinových změn.

Projevuje se testem prokázaná HPV infekce kromě změn na děložním čípku i bolestmi v podbřišku a žlutým výtokem? Může se tělo tohoto viru zbavit samo, i když je mi 41 let?

HPV infekce se bolestmi ani výtokem neprojevuje. Uvedené obtíže jsou typickým projevem zánětlivých změn. Šance na spontánní vymizení HPV infekce je v každém věku.

Může i přes konizaci v organismu ženy přetrvávat HPV infekce, která se šest měsíců po operaci projeví „zvýšenou“ cytologií, či i optickým nálezem při prohlídce čípku? HPV test se doporučuje po dvanácti měsících od operace. Proč ne již po půlroce? Váhám, zda si jej nechat udělat. Bojím se, že bude pozitivní. Mám strach ze změn na čípku, které by mohly následovat.

Přetrvávající HPV infekce po konizaci postihuje naštěstí jen malou část ošetřených žen. V případě přítomnosti zbytkové infekce jde ale „jen“ o rizikový faktor. Infekce může vést ke změnám, které jsou patrné již při kontrole za šest měsíců, častěji až za dobu delší, ale nemusí se projevit vůbec nikdy a spontánně s delším odstupem zmizet.

Důvodem pro testování na HPV za dvanáct měsíců jsou data ze studií, které takový postup ověřovaly. Do roku po konizaci totiž v důsledku hojivých procesů zbytková infekce ubývala, teprve procento infekcí pozorovaných ve 12. měsíci po zákroku se již významně neměnilo a určovalo výsledný podíl žen s rizikem návratu nálezu. Rozdíl mezi testováním za šest a dvanáct měsíců po zákroku ale není propastný, a proto je možné test realizovat s vysokou výpovědní hodnotou již po půlroce. Osobně ale preferuji interval roční, který podává z dlouhodobého pohledu trochu přesvědčivější informaci. Hlavní argument pro absolvování HPV testu je jeho mimořádně vysoká, téměř absolutní spolehlivost v předjímání možného budoucího rizika. Negativní výsledek testu totiž představuje prakticky úplnou jistotu uzdravení. Takovou informaci neumí podat žádné jiné dostupné vyšetření.

Rezervoárem viru HPV je prý i konečník. Včera mi byly potvrzeny u gynekologa vysoce rizikové HPV na čípku. Vzhledem k sexuálním praktikám, které už raději z opatrnosti provádět nebudeme, je myslím vysoká pravděpodobnost, že mám HPV i tam. Jaká je, prosím prevence, abych se nemusela bát rakoviny konečníku? 

Přítomnost HPV v oblasti řitního svěrače (anu) je u žen s virem v děložním čípku, ale jinak zdravých, poměrně vzácná. Často se však v této oblasti vykytuje u žen s předrakovinovými změnami závažného stupně. K přenosu není nutné praktikování análního styku, postačuje pouze kontaminace sekretem z pochvy či ejakulátem. V odborných kruzích se proto aktuálně diskutuje, zda u rizikových žen (např. HIV pozitivních, pacientek po transplantacích apod.), případně i po ošetření závažných předrakovinových změn a rakoviny děložního čípku neprovádět test na přítomnost HPV v anu a při jeho pozitivitě neodebírat z anu cytologický stěr. Vzhledem k tomu, že jde o poznatky zcela nové a vědecky ověřené jen malými studiemi, na definitivní doporučení bude třeba vyčkat. Na druhou stranu rakovina anu je vzácné onemocnění – ročně v ČR onemocní jen asi 80 žen – a riziko je tak i při HPV pozitivitě v anu nevelké.

HPV a odstranění dělohy

Jsem krátce po hysterektomii kvůli infekci HPV virem, výsledky histologie jsou dobré. Další léčení není třeba. Chci ale zabránit případné nákaze okolních orgánů. Kromě obecných rad o dodržování zdravého životního stylu bych chtěla zkontrolovat, zda je vir HPV v mém těle stále ještě přítomen a může opět udeřit. Můj gynekolog mě odbyl, že stěry z poševního pahýlu nedělá, a tak bych ráda věděla, kam se obrátit. Dělají se stěry na HPV i partnerovi? 

Je-li děloha odstraněna pro změny spojené s HPV infekcí, pak je nezbytné odebrat stěr z poševní jizvy na cytologické vyšetření v intervalu za šest a osmnáct měsíců od operace. Význam stěru na HPV z poševní jizvy zůstává nejasný a standardně se neprovádí. Stejně tak se neprovádí stěr u mužů – důvodem je jednak absence dat o přínosu takového vyšetření, a zejména nemožnost jakéhokoliv cíleného řešení při pozitivitě.

Prodělala jsem konizaci, 22 mm děložního čípku mi bylo odstraněno. Lékař na onkologii mi navrhuje preventivní odstranění dělohy a vzhledem k věku (49 let) i vaječníků. Rozhodnutí je prý na mně. Mám pocit, že odstranění vaječníků není nutné.

Průměrný věk vyhasnutí funkce vaječníků, tzv. přechod, je v ČR padesát let. Přínos jejich ponechání je tedy ve vašem případě poměrně malý a především krátkodobý, zatímco riziko jejich možného onemocnění v budoucnosti není nezanedbatelné. Kromě toho se většina závažných nemocí vaječníků a vejcovodů, kterých ve věku nad padesát let významně přibývá, velmi obtížně zjišťuje v časném stadiu. Mé doporučení by bylo zcela v souhlase s navrhovaným postupem vašeho lékaře – tedy vaječníky i s vejcovody odstranit při operaci dělohy.

Přenos HPV

Jaké je riziko přenosu viru HPV 16 z genitálií do úst (nejen orální sex, ale i špatná hygiena po WC atd.)? Pořád se mluví o riziku rakoviny krku a hlavy v souvislosti s tímto virem, ale nikde nejsou podrobnější informace. Doporučil byste nějaký test na přítomnost tohoto viru v ústech? 

Rizika přenosu s rozvojem závažného nálezu jsou obecně malá. Přesná data, která by zcela vysvětlila působení HPV v této oblasti a stanovila výši rizika pro běžnou populaci, zatím chybí. Rutinní testování na HPV v této lokalitě na základě aktuálních poznatků však nemá žádný význam.

Kde se dělají testy na HPV partnera? Mně je udělají na onkologii za rok po rekonizaci, kterou jsem nedávno podstoupila, ale chtěla bych vědět, zda manžel není ten, kdo mě nakazil. Jsme spolu víc jak 10 let a plánujeme další dítě, jenže když nevím, zda jsem chytila infekci od něj, tak se bojím, že mě virem HPV nakazí znovu, i když jsme si věrní.

Testování partnera nemá žádný přínos. V trvalém partnerském vztahu je navíc vzácné, že by docházelo k „ping-pongovému“ předávání infekce mezi partnery.

Je možné nakazit se infekcí HPV jinak než pohlavní cestou? Například během gynekologické operace nebo porodu? Může se stát, že se při dřívějších cytologických vyšetřeních nákaza neprokázala a projevila se až teď? Je mi 38, chodím na preventivní prohlídky, takže mi cytologii už dělají nějakou dobu…

Nepohlavní nákaza je při dodržování běžných hygienických pravidel vyloučená. I při hrubém hygienickém excesu je riziko přenosu nákazy velmi sporné. Pro rozvoj infekce je totiž třeba dostatečná „virová nálož“ a také určitá délka expozice infekci. K přenosu proto dochází téměř výhradně při intimním kontaktu, třebaže není nezbytný pohlavní styk a postačí přenos prsty, třením apod.

Nákaza se může projevit s dlouhým odstupem. U řady žen infekce přetrvává mnoho let nebo desetiletí, aniž by o sobě dávala vědět. Cytologie infekci nedokáže prokázat, může na ni vyslovit pouze podezření, což je ale značně nepřesné a nemusí se vždy potvrdit. Abnormální výsledek cytologie může mít mnoho příčin. HPV infekci, která je příčinou jen části cytologických abnormit, lze zjistit pouze speciálním testem.

Přežije vir HPV typ 16 na kůži, kam se dostane z děložního čípku (např. na ruce), a jestli ano, tak jak dlouho? A další dotaz: pokud se nález ASCUS při pozitivitě na HPV 16 po 6 měsících změnil na úplně normální – žádné změny na čípku, znamená to snad, že už vir v těle není, tzn. že nemůžu nakazit partnera?

HPV vir přežívá mimo tělo jen v řádu minut až desítek minut. Lépe se mu daří ve vlhku.

K vašemu druhému dotazu: cytologická abnormita a přítomnost viru jsou dva odlišné problémy, i když někdy spolu souvisejí. Změny buněk vznikají nezřídka pod vlivem HPV infekce; vymizely-li změny, pak virus mohl také vymizet, ale zároveň může být přítomen v neaktivní podobě. Infekčnost je ještě komplikovanější. Přítomnost změn na čípku totiž neodpovídá míře infekčnosti. Jinými slovy – žena s abnormálním nálezem paradoxně nemusí být infekční, a naopak žena bez nálezu, ale s přítomnou infekcí HPV, může být zdrojem nákazy pro partnera.

Byla mi zjištěna těžká dysplazie HSIL (CIN3) a HPV 16, 18. Před týdnem mi byla provedena konizace. Jak velké je riziko opětovné nákazy HPV od manžela po prodělané konizaci? Do porodu před dvěma lety jsem měla vždy cytologii v pořádku a po porodu se to postupně zhoršovalo do stavu před konizací. Je možné, že se tak rychle zhorší výsledky? Zvažuji očkování Cervarixem, ale nevím, zda to má smysl. Nebo mám chodit jen na preventivní prohlídky? Je mi 36 let a ještě letos plánujeme těhotenství. 

Téměř všechny závažné nálezy na čípku jsou důsledkem dlouhodobě přetrvávající infekce HPV, kterou žena získala obvykle od některého ze svých prvních sexuálních partnerů v době začátku pohlavního života. Riziko opakovaného přenosu infekce v trvalém partnerském vztahu v pozdějším věku je malé – většina mužů se totiž infekce spontánně zbaví. Přínos očkování je proto v takové situaci omezený. Naopak velmi vhodné je nechat si během preventivních kontrol, ideálně za rok po konizaci, odebrat stěr z čípku na stanovení HPV. Negativita testu je totiž nejpřesnějším dokladem vyléčení. Stejně tak rozumné je pokoušet se po dokonalém zahojení čípku o těhotenství, neboť gravidita a zejména porod mají příznivý vliv na spontánní vyhojení případných zbytkových změn.

Po konizaci plánuji zdržet se dva až tři měsíce sexu. Nemusím se bát opětovné nákazy HPV na čípku při praktikování orálního sexu příteli? Je pro přenos nutný pohlavní styk, nebo stačí i vzájemné dráždění a nevylučuje jej ani kondom?

K přenosu infekce je v naprosté většině případů nutný kontakt pohlavních orgánů, pohlavní styk ale není nezbytný. Studie, které by hodnotily přenos pouze z úst na genitál a naopak, nejsou k dispozici a těžko kdy budou. Použití kondomu od samotného počátku intimní aktivity lze bezpochyby považovat za velice efektivní.

Je mi 35 let, partnerů jsem měla za mládí celkem dost, ale cytologie byla vždy v pořádku. S manželem jsme spolu sedm let a jsme si naprosto věrní. Možná moje otázka bude znít hloupě, ale minulý týden jsme byli na návštěvě u známých. Muž z této rodiny měl přítelkyni HPV pozitivní. Nyní již rok žije s jinou dívkou, ta je právě po porodu. Můj manžel šel po něm na malou, kdy si sedá na prkénko. Toaleta nebyla jedna z nejčistších (mluvím o hraně mísy zevnitř), kdy se manžel mohl dotknout penisem právě této části mísy, která byla znečištěna. Existuje možnost, že by se takto infikoval a přenesl nákazu na mě?

Přenos HPV jinou cestou než při intimních aktivitách je raritní a vyžaduje značný exces v hygieně. Pouhý dotyk genitálu s toaletou, třebaže ne zcela adekvátně hygienicky ošetřovanou, nemusí vyvolávat žádné obavy. K přenosu je kromě viru nutné i současné poškození či poranění kůže nebo sliznice pohlavních orgánů. To nastává v mikroskopické podobě při styku, nikoliv při běžném vylučování.

Jak vysoké je percentuální riziko infekce HPV virem, pokud bude žena muže uspokojovat pouze orálně? A jak je to obráceně: muž, který má v sobě aktivní HPV infekci, uspokojuje ženu výlučně orálně. Hrozí jí nákaza? Mé obavy vyplývají z toho, že se jedná o asi dvouměsíční známost, a u jeho ex byly nově diagnostikovány HPV viry HR.

Přesné odpovědi na vaše otázky bohužel současná medicína nezná, natož aby je dokázala vyčíslit. Informace o přenosu HPV infekce lze totiž získat jen z vědeckých studií – těžko však připravit takovou studii, kde se budou partneři po poměrně dlouhou dobu chovat v intimním životě jen podle přesných omezení. Obecně platí, že riziko nákazy je dáno především přímým kontaktem pohlavních orgánů. Jako účinné preventivní opatření lze tedy doporučit očkování a přísné užívání kondomu.

Test na HPV mi vyšel pozitivní na vysoce rizikový typ 31, 33, 35, 39, 45, 52, 56, 58, 59, 66, 68. HPV DNA typu 16 a 18 byla nedetekovatelná nebo pod nastavenou prahovou hodnotou. Je v případě tohoto výsledku důležitá biopsie děložního čípku? Výsledek z cytologie byl negativní.

Jednorázová pozitivita HPV testu je při negativní cytologii a normálním vizuálním nálezu na čípku důvodem ke kontrole za dvanáct měsíců.

Může mít výsledek HPV testu nějakou souvislost s leukoplakií vulvy?

Leukoplakie vulvy je odborný výraz pro bíle zabarvená ložiska kůže nebo sliznice zevních rodidel. Takto se může projevovat celá řadu stavů a chorob, včetně změn způsobených HPV.

Když jsem pozitivní, měl by jít na testy i partner? V případě, že já jsem a on by byl pozitivní, jak se to dá léčit?

Vyšetření mužů na HPV nemá žádný význam. Léčba HPV infekce neexistuje. Znamená to, že se jí nelze aktivně, např. léky, cvičením, zdravou výživou atd., zbavit. Léčit je možné jen její projevy – předrakovinové změny, rakovinu a pohlavní bradavice.

Za jakou dobu se nákazy HPV můžu zbavit?

U většiny populace vymizí HPV infekce během dvou let, u části přetrvává – často desítky let a u části vede k rozvoji abnormálních nálezů.

Jsem víc než rok po konizaci děložního čípku. Pravidelně navštěvuji specializovanou kliniku a od zákroku neužívám antikoncepci. Je mi 38 let a mám dvě děti. Nyní zvažuji návrat k antikoncepci. Je dobré se k této ochraně vrátit? Popravdě řečeno, je mi bez hormonů lépe, ale co sex to stres.

To, že jste prodělala konizaci čípku, nemá žádný vliv na užívání či neužívání antikoncepce. Vzhledem k benefitům, které moderní preparáty poskytují, lze návrat k užívání jen podpořit.

Diners_Vanoce2019

Vliv HPV na plod

Osm měsíců po porodu mi byl zjištěn biopsií HSIL (CIN2) a HPV agresivního typu, jsem objednaná na konizaci. Poslední stěr, který byl v pořádku, je z doby před otěhotněním. Pokud u mě infekce propukla již v těhotenství, je možné, že je nakažen i můj syn? Měla bych nyní informovat pediatra a dožadovat se nějakého vyšetření? Jaké problémy bych mohla u syna pozorovat, kdybych jej během porodu nakazila? Dá se HPV zjistit v krku obyčejným výtěrem, nebo by v laboratoři museli tento stěr cíleně testovat na HPV? 

Vaše obavy nejsou vůbec na místě. Rizika pro plod jsou zanedbatelná a žádná vyšetření kojence nemají smysl. Detekce HPV z krku je velmi obtížná, nákladná a bohužel i značně nepřesná – rutinně ji žádné pracoviště neprovádí, v některých zemích se provádí experimentálně se značně odlišnými výsledky.

Prof. MUDr. Jiří Sláma, Ph.D.

Gynekolog a porodník se zaměřením na onkogynekologii. Vedoucí onkogynekologického oddělení Gynekologicko-porodnické kliniky VFN a 1. LF UK v Praze. Je člen řady odborných společností, autor odborných textů, věnuje se také vzdělávání budoucích lékařů. Hlavní odborný garant české studie LIBUSE zaměřené na problematiku infekce HPV a karcinomu děložního čípku.

Upozorníme vás na články, které by vám neměly uniknout (maximálně 2x týdně).