Příušnice

Vysoká horečka, celková únava a bolestivý zánět slinných žláz doprovázený jejich zduřením. Všechny tyto příznaky jsou charakteristické pro příušnice, což je akutní virové onemocnění, které se rychle šíří vzdušnou cestou. Ačkoliv tato nemoc většinou mívá lehký průběh, v některých případech může způsobit vážné komplikace. Vhodnou ochranou je proto očkování proti spalničkám.

Co jsou příušnice?

Jako příušnice se označuje infekční virové onemocnění, které napadá slinné žlázy v oblasti mezi dolní čelistí a ušním lalůčkem v příuší. Právě odtud pochází český název nemoci, přičemž latinsky se tato choroba nazývá parotitis epidemica a lékaři někdy hovoří jednoduše o parotitidě či epidemické parotitidě.

Zatímco ve většině případů bývají postiženy příušní slinné žlázy, může se jednat také o tu podčelistní (submandibulární) a podjazykovou (sublingvální). Vzácněji se pak příušnice manifestují také na v jiných orgánech, kam patří například slinivka břišní, centrální nervová soustava nebo mužská varlata.

Výskyt

Příušnice se spolu se zarděnkami a spalničkami řadí mezi onemocnění, která si lidé spojují především s malými pacienty. Mezi nejpostiženější věkové skupiny přitom vždy patřily děti mezi 5–9 lety a dospívající ve věku 15–25 let. Nakazit se však může každý, tedy i dospělé osoby.

Onemocnění má sezónní výskyt, přičemž největší množství nových případů se objevuje na jaře a v zimních měsících. Náchylní jsou především jedinci, kteří nebyli očkovaní, ale ve výjimečných případech se může nakazit i člověk, který očkování proti příušnicím podstoupil. Mezi rizikové faktory se přitom řadí:

• oslabená imunita,
• kontakt s nakaženým,
• pobyt ve školních zařízeních,
• pobyt ve větším kolektivu.

Před zahájením očkování v roce 1987 bylo v České republice ročně hlášeno více než 20 tisíc nových případů a nejpostiženější skupinou obyvatelstva byly děti ve školním věku. Poté však množství nově nemocných začalo rychle klesat, výskyt příušnic se omezil pouze na menší lokální epicentra a k rozvoji nových případů docházelo především mezi adolescenty nebo u mladých dospělých.

V poslední době bývá evidováno pouze několik stovek až několik tisíc nových případů v průběhu jednoho roku. Epidemie příušnic se v České republice objevují zhruba v 2–5letých intervalech, přičemž vždy záleží na momentální situaci. Zatímco pro rok 2018 tedy lékaři registrovali 537 nakažených, v roce 2016 se s příušnicemi potýkalo více než pět tisíc pacientů.

Zdroj nákazy

Původcem onemocnění je virus příušnic (paramyxovirus), který pochází ze stejné čeledi jako viry zodpovědné za rozvoj spalniček a zarděnek. Jedná se o obalený RNA virus, pro nějž je charakteristická neurotropní a glandulotropní afinita. Jediným hostitelem tohoto viru je člověk, přičemž primárním centrem jeho množení je sliznice nosohltanu.

Mezi lidmi se virus příušnic přenáší kapénkovou infekcí, tedy hlavně při smrkání, kašlání a kýchání. Z nosohltanu se následně lymfou šíří do krčních uzlin, odkud má dobrý přístup i do dalších tkání. Nakažlivost je v případě tohoto onemocnění menší než u planých neštovic, ale stále se uvádí, že se jedná o více než 50 %. Vzácně pak může dojít k přenosu skrze kontaminované předměty.

Pokud jde o možné důvody onemocnění pacientů, kteří prodělali očkování proti příušnicím, na vině může být například změna cirkulujícího viru, na nějž vakcína dobře neúčinkuje. Dále je možné, že vyvanul ochranný efekt příušnicových protilátek vytvořených po očkování nebo že došlo k celkovému selhání očkovací látky v příušnicové složce.

Příušnice: inkubační doba

Inkubační doba příušnic se pohybuje zhruba v rozmezí 14–24 dnů, průměrně je to pak 16–19 dnů. Infikovaný člověk je přitom pro své okolí nakažlivý již před rozvojem prvotních příznaků příušnic (asi 7 dnů před výskytem klinických projevů) a také krátkou dobu po jejich prodělání (4–9 dnů po nástupu symptomů). Následně si však organismus vytváří doživotní imunitu.

Jaké mají příušnice příznaky?

Pacienty obvykle nejvíce zajímá, jak poznat příušnice a co je pro tuto nemoc typické. Zpočátku se daná choroba může jevit jako běžné nachlazení, jelikož příznaky obvykle zahrnují celkovou únavu, malátnost, nepříjemné bolesti hlavy, ale také vysoké horečky. Až ve 30 % případů pak lékaři hovoří o inaparentním průběhu a výjimkou tedy nejsou ani příušnice bez teploty a dalších obtíží.

Teprve po několika dnech se u pacientů běžně rozvíjí jednostranné či oboustranné zduření příušních žláz, což vede ke vzniku asymetrických, bolestivých a zarudlých otoků v oblasti mezi dolní čelistí a ušními lalůčky. Otok však může postihnout také další velké slinné žlázy, tedy žlázu podjazykovou a podčelistní.

Pacienti, u nichž se symptomy příušnic projeví, se často potýkají s nepříjemnou bolestí při polykání, při otevírání úst nebo při kousání potravy. Typické je pak i zarudnutí vývodu slinné žlázy, přičemž malé děti si většinou stěžují na bolest oušek a onemocnění může v některých případech doprovázet i jednostranná hluchota.

Příznaky příušnic:

• horečka,
• malátnost,
• celková únava,
• bolest hlavy,
• nevolnost a nechutenství,
• zduření slinných žláz,
• zarudnutí a bolestivost,
• bolest při polykání a kousání,
• jednostranná hluchota.

Zatímco příušnice u dětí bývají v mnoha případech bezpříznakové, a pokud dojde k manifestaci klinických symptomů, většinou odezní bez výraznějších komplikací, spolu s vyšším věkem pacientů přibývá nepříjemných zdravotních komplikací, které nemoc doprovázejí. Příušnice u dospělých proto v žádném případě není radno podceňovat.

Možné komplikace

Virus příušnic snadno proniká také do dalších tělesných orgánů, s čímž souvisí rozvoj různě závažných zdravotních obtíží. Jak již bylo zmíněno výše, mezi typické komplikace patří postižení sluchu, které může být mírné, ale u části pacientů způsobuje jednostrannou hluchotu. Další z možných obtíží vyvolaných příušnicemi je pak zánět slinivky břišní (pankreatitida), který doprovází bolesti břicha, zvracení nebo průjem.

Mezi poměrně vzácné komplikace příušnic patří postižení centrální nervové soustavy v podobě virové meningitidy (zánět mozkových blan) a encefalitidy. Tyto stavy přitom bývají doprovázeny celou řadou různých příznaků, jako je například vysoká horečka, třesavka, zvracení, bolest hlavy, ztuhlost krku (meningeální příznaky) nebo fotofobie.

Aby toho však nebylo málo, výrazné obtíže mohou vyvolat příušnice u mužů. Více než pětina postpubertálních příslušníků mužského pohlaví trpících příušnicemi (lékaři uvádějí rozmezí 20–50 %) se potýká s orchitidou. Jedná se o jednostranný či oboustranný zánět varlete, který může mít závažné následky v podobě atrofie a někdy dokonce způsobuje neplodnost. Co se týče postpubertálních dívek a žen, vzácně dochází k rozvoji zánětu vaječníku (oophoritis).

Další možné komplikace příušnic:

• cukrovka,
• neuritida optického nervu,
• uveokeratitida,
• dakryoadenitida,
• centrální venózní trombózy,
• tyroitida,
• myokarditida,
• paréza lícního nervu,
• artritida,
• nefritida.

Příušnice v těhotenství

Nákaza příušnicemi představuje nebezpečí také pro nastávající matky. Ačkoliv nemoc nezpůsobuje vznik kongenitálních malformit, pokud těhotná žena onemocní v průběhu prvního trimestru, může dojít k samovolnému potratu nebo úmrtí plodu. V dalších stádiích gravidity by však již dítě být ohroženo nemělo.

Diagnostika

K odhalení příušnic lékařům často (zejména při epidemickém výskytu onemocnění) stačí zhodnocení klinických příznaků, kam patří především otok příušních žláz. Pokud ovšem slinné žlázy nejsou viditelně postiženy, je nutné přistoupit k dalšímu vyšetření. Diagnózu epidemické parotitidy je možné potvrdit například tím, že hodnoty sérové a močové amylázy jsou zvýšené.

Každé podezření na příušnice je nutné verifikovat pomocí běžně dostupného sérologického vyšetření, které se soustředí na průkaz specifických protilátek. Zatímco protilátky IgM a IgG se stanovují v krvi či v likvoru pomocí metody ELISA, někdy se používá i komplement fixační reakce (KFR) či stanovení IgA protilátek.

U pacientů s orchitidou pak mohou být patrné vyšší hodnoty CRP a pankreatitidu zase dokáže potvrdit zvýšená hodnota sérové lipázy či pankreatického izoenzymu amylázy. Charakteristický nález pro aseptickou meningitidu se skládá z mírně zvýšené hodnoty bílkovin, přičemž dominuje vysoký počet leukocytů s převahou lymfocytů.

Prokázat přítomnost viru příušnic v organismu pacienta je možné také prostřednictvím polymerázové reakce, která onemocnění dokáže odhalit ze slin, krve, likvoru, ale také díky výtěru z nosohltanu. V běžné praxi se však izolace viru ani průkaz genomu viru pomocí polymerázové reakce většinou neprovádí.

Co se týče diferenciální diagnostiky, klasické příušnice je nutné odlišit od dalších onemocnění a zdravotních komplikací, které mohou mít podobné příznaky. Sem patří například:

• hnisavá parotitida,
• sialoadenitida,
• parotitida vyvolaná cytomegaloviry,
• mechanický uzávěr vývodu slinných žláz,
• sarkoidóza,
• maligní onemocnění,
• lymfadenopatie,
• abscesy a flegmóny v krku.

Léčba příušnic

Pokud jde o to, jaká existuje pro příušnice léčba, onemocnění většinou vymizí samo a terapie proto bývá pouze symptomatická. V případě nekomplikovaného průběhu se pacienti trpící příušnicemi se zdravotními problémy potýkají zhruba 5–14 dnů. Pokud ovšem dojde k rozvoji doprovodných komplikací, obtíže většinou přetrvávají delší dobu, což závisí především na tom, co konkrétně je způsobilo.

V rámci léčby je nutné dbát na dostatečný přísun tekutin, na postižená místa se přikládají vlažné obklady a pacientům je možné podat analgetika či antipyretika. Důležitý je také klid na lůžku a izolace nemocného, aby nedošlo k přenosu nákazy také na další osoby.

Jestliže mají příušnice u pacienta standardní průběh, hospitalizace většinou není nutná. Některé z doprovodných komplikací, jako je například meningitida, pankreatitida či orchitida, ji však často vyžadují. Při rozvoji meningoencefalitidy se pak provádí antiedémová léčba, orchitida zase vyžaduje speciální terapii včetně užívání kortikoidů nebo antibiotik a v rámci postižení slinivky pacient musí dodržovat pankreatickou dietu, přičemž někdy je nutná infuzní léčba nebo plná parenterální výživa.

Prevence

Nejúčinnějším způsobem ochrany je očkování proti příušnicím. To je momentálně součástí kombinované MMR vakcíny, která chrání pacienty proti třem chorobám, kam kromě příušnic patří také spalničky a zarděnky. Povinné očkování se na našem území provádí již od roku 1987, přičemž kombinovaná vakcína je dostupná od roku 1995.

Dětem se dle národních doporučení a schváleného očkovacího kalendáře podávají dvě dávky vakcíny. První z nich se malým pacientům očkuje již v batolecím věku, a to konkrétně v rozmezí od 13. do 18. měsíce. Přeočkování pak následuje někdy v období od dovršení 5. roku do 6. narozenin dítěte, což platí od roku 2018 (dříve se podruhé očkovalo již několik měsíců po aplikaci první dávky).

S ohledem na občasný výskyt lokálních epidemií na území České republiky se doporučuje, aby očkování podstoupila také dospělá část populace, která není chráněná a onemocnění prozatím neprodělala. Toto očkování je možné provést v rámci kombinované vakcíny, která chrání také proti zarděnkám a spalničkám, rozhodnutí ohledně vhodnosti vakcíny však patří plně do kompetence lékaře.

Zdroje: pediatriepropraxi.cz, wikiskripta.eu, szu.cz, nzip.cz