Laser je při odstranění mandlí překonaný, plazma je lepší. Lidé si ji ale musí zaplatit

Mandle neodstraňujeme automaticky. Naopak každý zákrok u dítěte vždy zvažujeme i s ohledem na rizika a celkovou anestezii, popisuje lékař Michal Jurovčík z Kliniky ušní, nosní a krční motolské fakultní nemocnice.

Odstranění mandlí (u krčních může jít i o jejich zmenšení) se provádí přes dutinu ústní a je většinou plánované. Je-li třeba operovat kvůli hnisavému ložisku po angíně, může jít o akutní zákrok, protože po prasknutí abscesu hrozí rozšíření zánětu na orgány v hrudníku.

Přečtěte si také:

Nosní mandli dokážou lékaři vyndat ambulantně. Ráno dítě přijde, odpoledne už je doma

Metoda, kterou hradí pojišťovny

Klasickou, tedy i pojišťovnami plně hrazenou metodou odstranění mandlí je stále kyretáž - seříznutí zvětšené tkáně ostrým nástrojem. Na rozdíl od minulosti se ale nyní dělá v celkové anestezii a u nosní mandle výhradně za použití malé endoskopické kamery, takže lékař má o operovaném místě dokonalý přehled a může jej ošetřit pečlivěji.

Odstranění nosní mandle lze udělat i rotujícím ostrým nástrojem zvaným shaver. Pražská Fakultní Thomayerova nemocnice jej na webu popisuje jako frézku, jež současně při odstraňování tkáně ji rovnou i odsává. Tato metoda ale patří k příplatkovým a stojí většinou od 10 tisíc korun výše.

Metody, při které se do mandlí řeže, ale už delší dobu doplňují operace, při nichž se tkáň naruší a odsaje, takže ostrého nástroje vůbec není třeba. Kvůli šetrnosti proto zejména u rodičů malých dětí nabývají na oblibě. Pojišťovny je ale nehradí, navíc i po nich se může objevit pooperační krvácení. Navíc se ukazuje, že ne každá novinka je ideální, takže se v praxi neudrží. To je případ metod, které odstraňování mandlí využívají vysoké teploty. Mimo jiné proto, že tkáň po takovém ošetření postupně odumírá v řádu dnů po zákroku, takže hojení rány je komplikovanější.

Přečtěte si také:

Čepy na mandlích trápí každého čtvrtého člověka. Antibiotika mají smysl jen u akutní infekce

Proč je šetrnější plazma

Posledních zhruba deset let lékaři stále častěji využívají při zmenšení krčních mandlí a odstranění nosní mandle takzvanou plazmovou koblaci. Tkáň se rozpustí v plazmovém poli, které vzniká mezi dvěma elektrodami na konci přístroje, a odsaje se, vysvětluje ORL specialista Michal Jurovčík.

Tato metoda ovšem zatím stále patří k doplatkovým, byť by si rodiče malých dětí často přáli opak. Zákrok stojí většinou více než 10 tisíc korun.

Přesto ji lékaři často považují za nejvýhodnější alternativu, protože výrazně snižuje riziko pooperačního krvácení, recidivy onemocnění a pomocí koblace dokáží, je-li to třeba, dobře očistit ústí Eustachových trubic, protože zvětšená nosní mandle je umí ucpat, což vede k nedoslýchavosti nebo zánětu.

Nevýhodou je nutnost platby, dočasný zápach z úst při hojení a riziko zvýšené teploty pár dnů po operaci. A i po této metodě může rána pozdně krvácet.

Ačkoliv přednosti plazmové koblace převažují nad negativy, neznamená to, že je pro každého pacienta výhodnější. Nemusí být vždy vhodná pro starší děti – zhruba nad 12 let věku – vzhledem k horší dostupnosti a celkově větší ošetřované ploše, vysvětluje lékař FN Motol a Homolka.

Plazmovou koblaci neprovádějí všechna ORL pracoviště, navíc ceny se liší, proto je nutné si předem podmínky zjistit a rozhodnout se, kam s dítětem jet. Na spádovost se rozhodně ohlížet nemusí, důležitější roli má kapacita zdravotnického zařízení. Rodičům lékař radí, aby si vybrali kliniku, kde metodu používají rutinně a zdravotníci ji mají dobře zvládnutou. To ale komplikuje fakt, že ucelená a veřejně dostupná statistika počtu plazmových koblací na jednotlivých pracovištích neexistuje. Nejspíš i proto, že nejde o operaci hrazenou z veřejného zdravotního pojištění. Nezbývá proto nic jiného než dát na reference a u klinik se na počty zákroků dotazovat.

Laser je překonaný

Zatímco v některých oborech je velkým pomocníkem laser, u operací mandlí, a to zejména nosních, je podle lékaře překonaný. Laser má tu nevýhodu, že se u něj hůře předvídá hloubka působení a při práci s ním vznikají vysoké teploty. Ty nejsou žádoucí pro hojení, popisuje Michal Jurovčík.

Neznamená to ale, že by jej ORL lékaři v případě mandlí vůbec nevyužívali. Část lékařů jím mandle zmenšuje, v Motole ale i ke zmenšení raději využívají plazmu.

Není mandle jako mandle

Nosní mandle je jedna, jde tedy o nepárový orgán. Nachází se uprostřed nosohltanu, což mimo jiné znamená, že lékař ji na rozdíl od krčních mandlí nevidí, a právě proto potřebují k ruce endoskopickou kameru.

Kvůli jejímu hlubšímu umístění jde o relativně nový medicínský výkon – provádí se zhruba dvě století, zatímco krční mandle operovali nejspíš už starověcí Egypťané, kteří je prý odstraňovali třeba dobře nabroušeným nehtem.  

Na rozdíl od nosní mandle jsou krční mandle dvě a nachází se méně hluboko – v hltanu.

Kvůli zdravotním potížím se operují častěji mandle nosní. Na jednu operaci krčních mandlí připadají tři až čtyři operace mandle nosní, vyčísluje rozdíl doktor Jurovčík s tím, že jen ve Motole za rok kvůli vyjmutí nosní mandle odoperují kolem tisícovky dětí.

Nosní mandli je možné vyjmout v režimu jednodenní chirurgie – pacient odchází domů v den zákroku. Podmínkou je, že nemá žádné další onemocnění a několik hodin po operaci je v pořádku. U krčních mandlí ambulantní režim není možný z důvodu zvýšeného rizika krvácení.

Krční mandle mají pouzdro, ze kterého jej lze vyjmou celé. Naopak nosní mandle toto lůžko nemá, a tudíž ji fakticky lékaři nikdy nedokáží odstranit zcela. 

Rozdíl je také v tom, že krční mandle je více protkaná nervovými zakončeními, její odstranění a hojení rány je proto bolestivější. Je také zásobena silnějšími cévami, u nichž, zejména při celkovém odstranění, hrozí riziko poranění a krvácení.

Primář Sova, doktor House a další. Znáte filmy a seriály z lékařského prostředí?

Málokteré filmy a seriály jsou tak populární jako ty, které se odehrávají v nemocnicích či ambulancích. A vy si teď můžete vyzkoušet, kolik jste jich viděli a co všechno o nich víte.

Spustit kvíz

Obávané riziko krvácení

U obou typů mandlí operace může vyústit v závažnou komplikaci v podobě silného krvácení. To je nebezpečné, protože dítě během krátké chvíle utrpí značnou ztrátu krve nebo se  jí může začít dusit.

Zvýšení riziko krvácení je kvůli tomu, že v oblasti mandlí, jak krční tak nosních, je výrazně prokrvená. Navíce rána po jejich odstranění se nesešívá, protože to technicky nelze. Organismus si proto se zastavením krvácení z rány, v případě nosní mandle většinou o rozměru dva krát dva centimetry, musí poradit sám.

U nosní mandle je největší riziko krvácení do dvou hodin po jejím odstranění. Právě to je důvodem,  proč tato operace může být provedena ambulantně v rámci jednodenní chirurgie. Neznamená to ovšem, že později rána nemůže začít krvácet, a to i masivně. Je to ale velmi vzácné a řeší se okamžitým přivoláním záchranky.

U krčních mandlí zvýšené riziko krvácení trvá až dva týdny, nejvyšší 24 hodin po zákroku. Zvyšuje jej fakt, že cévy jsou v této oblasti větší než v nosohltanu a jsou uloženy v těsné blízkosti mandlí. Po operaci následuje vždy pobyt na lůžku. Po vyndání celých mandlí obvykle pět dnů a po zmenšení zhruba tři dny. Po propuštění z nemocnice následuje klidový režim a pokračuje konzumace kašovité stravy.

Další komplikací je to, že tkáň opět může začít růst. Obecně platí, že čím je dítě menší, tím vyšší je riziko opakování. Třeba u dvouletých dětí někdy nosní mandli odstraňujeme opět po dvou nebo třech letech, popisuje lékař.

Je to dáno tím, že tkáň nosní mandle nelze odstranit úplně všechnu, protože není ohraničená od okolí. Nová nosní mandle pak naroste ze zbylých ostrůvků tkáně. Michal Jurovčík ale upozorňuje, že reoperace jsou v současnosti výjimkou, protože metody odstranění mandle jsou pokročilejší a využívají i modernější endoskopickou techniku.

Proč musí mandle pryč

Nejčastější příčinou, proč lékaři vyjímají mandle, je to, že jsou ložiskem, tedy i zdrojem opakovaných infekcí. V případě krčních mandlí se projevují třeba častými angínami. Zvětšené mandle navíc způsobují potíže s dýcháním. V případě krčních mandlí doprovázené potížemi s polykáním, v případě nosní mandle pak i se smrkáním.

Otok nosní mandle se také projevuje ztíženým dýcháním nosem, kvůli kterému dítě více dýchá ústy. Příznakem toho může být noční chrápání, spánková apnoe, ale i noční pomočování. 

Navíc nosní mandle, jež u malého dítěte dokáže nabýt velikosti vlašského ořechu, způsobuje útisk nosohltanu a ucpání dutiny nosní. Udušení ale nehrozí. Druhý útlak je na oblast Eustachových trubic, jež vyrovnávají tlak mezi středním uchem a zevním prostředím, upozorňuje Michal Jurovčík. Pokud je nosní mandle ucpe, dochází k podtlaku a mimo jiné k tzv. sekretorické otitidě. Při ní je přítomná tekutina ve středouší a toto onemocnění patří k jedné z nejčastějších příčin nedoslýchavosti dětí.

Někomu se zvětší, jinému ne

Zajímavé je, že zatímco některým dětem zvětšené mandle způsobují nemalé zdravotní problémy, u jiných za celý život výrazněji nezazlobí. 

Rozdíly Michal Jurovčík vysvětluje tím, že mandle jsou imunitní tkáň, která reaguje na infekce. Někdy zůstane aktivizovaná i po jejich odeznění a zvětšení nezmizí. A dodává postřeh z praxe, kdy po covidu zduřelých mandlí řeší v Motole o něco více. V pocovidovém období došlo k mírnému nárůstu případů, kdy pozorujeme výrazně zvětšenou lymfatickou tkáň ať už nosní nebo krčních mandlí. Je to ale jen náš dojem, který zatím nemáme statisticky zpracovaný, popisuje lékař. 

Kterému dítěti zůstanou mandle zvětšené, lékaři nedokáží předvídat. I přes zdání u covidu, neexistují doložené poznatky, které by říkaly, že po některých infekcích je riziko trvalého zvětšení mandlí vyšší. Spíše hraje roli to, kolik infekcí a jak rychle ze sebou dítě prodělá, ale ani z toho s jistotou odečíst zdravotní problémy s mandlemi nelze.

Nejčastěji o mandle přijdou děti mezi druhým až čtvrtým rokem věku, protože během života mají tendenci se zmenšovat. Navíc prostory hltanu a nosohltanu se z věkem zvětšují, což nahrává tomu, že zdravotní problémy odezní. Jenže než se tak stane, některé děti mají kvůli zvětšeným mandlím takové potíže, že se lékaři rozhodnou nevyčkávat a mandle odstranit. 

Samozřejmě ideální stav je nedělat žádnou operaci. Pokud bychom ale u pacienta s rozvinutou sekretorickou otitidou či poruchou sluchu čekali dlouho, dostaly by se do chronickým stádií, které jsou obtížně řešitelné a které mohou vyústit v trvalé následky v podobě poruch sluchu, podotýká Michal Jurovčík.

Nejde o banalitu. Špatné dýchání nosem ze zvětšených nosní či krční mandlí může při nočním spánku vyústit v opakované, delší dechové pauzy. Ty vedou k nedostatečnému okysličení organismu. Důsledkem je únava, apatie a celkové neprospívání dítěte. V takovém případě lékaři neotálí a mandle při plánované operaci odstraní nebo je zmenší.

Odborná spolupráce

MUDr. Michal Jurovčík

ORL specialista zaměřující se mimo jiné na endoskopické zákroky u dětí, kochleární implantaci a operaci rozštěpových vad u novorozenců. Působí na Klinice ušní, nosní a krční 2. lékařské fakulty Univerzity Karlovy a Fakultní nemocnice Motol a Homolka.