Pacienti by se třeba při výměně kyčle mohli obejít bez transfúze. Musí ale mít dostatek železa

V čem spočívá PBM

Princip, který v konečném důsledku vede k úspoře krve, se nazývá Patient Blood Management (PBM). Anglicky je pojmenován proto, že už se nějaký čas používá v zahraničí. Třeba ve Velké Británii, Austrálii, ale i Rakousku a Německu. Poslední dvě jmenované země udávají, že ročně díky němu uspoří desetinu spotřeby darovaných červených krvinek.

Český ekvivalent tohoto termínu není zaveden, lékaři používají management předoperační anémie, volně přeložit to lze jako řízené nakládání s krví pacientů.

PBM je spojen s tzv. perioperační péčí, tedy zdravotní péčí o pacienta, který se připravuje na operaci, podstupuje ji či se z ní zotavuje.

PBM nevyžaduje investice do nového vybavení, přestavby oddělení či nákup nových léků, ale změnu organizace práce. 

Lékař v rámci předoperačních vyšetření včas a cíleně zjišťuje, zda pacient není chudokrevný či netrpí poruchou krevního srážení a podobně. Pokud ano, ještě před operací řeší, z jakého důvodu a jak tento stav odstranit, vysvětluje Miloš Bohoněk, primář Oddělení hematologie a krevní transfúze Ústřední vojenské nemocnice Praha a člen výboru Společnosti pro transfúzní lékařství, jež zavedení PBM v českých nemocnicích podporuje.

Včas v tomto případě znamená minimálně šest týdnů či déle před plánovanou operací. V takovém předstihu musí být jasné, zda pacient má nedostatek červených krvinek a krevního barviva, či nikoliv. Optimální je u pacienta možnou chudokrevnost zjišťovat tři měsíce před operací, podotýká Miloš Bohoněk. 

Je to možné, protože velké chirurgické zákroky se plánují i půl roku předem. Tři měsíce pak může lékař využít k tomu, aby chudokrevnost pacienta vyřešil ještě před operací. Pokud se to podaří, zvyšuje se pravděpodobnost, že po operaci nebude třeba pacientovi dávat krev od dárců. 

Příčiny chudokrevnosti

Nejčastější příčinou chudokrevnosti bývá nedostatek železa, dále pak kyseliny listové nebo vitamínu B₁₂. Může to ale být také porucha krvácivosti nebo srážlivosti krve.

Nedostatek vitamínů může být dán špatným složením stravy, ale také poruchou jejich vstřebávání. Chudokrevnost může způsobit také dlouhodobější krvácení a ani nemusí být nijak masivní. Jsou to třeba hemeroidy nebo krvácení z dásní, tzv. paradentóza, říká Miloš Bohoněk. K chudokrevnosti vedou i závažná onemocnění. Mezi ně patří chronické onemocnění ledvin, střev, srdeční selhání či rakovina.

Lékaři zmiňují také pojem tzv. nemocniční anémie. K ní dochází při hospitalizaci a nutnosti častých odběrů krve kvůli diagnostice. Těch je tolik, že se krev nestačí obnovovat. Týká se zejména křehkých pacientů a těch na jednotkách intenzivní péče. 

Onkologické onemocnění, poruchy tvorby kostní dřeně, imunitní nemoci, ale i užívání některých léků pak mohou způsobovat trombocytopenii, tedy stav, kdy je v krvi snížený počet destiček.

Jak lze chudokrevnost léčit

V případě chudokrevnosti by čekala pacienta léčba, například infúze se železem a některými vitamíny. Ta se ale podává ambulantně, není tedy třeba pobyt na nemocničním lůžku, a teoreticky by to šlo i u praktických lékařů. Úpravy krve lze u některých nemocných docílit také podáváním vitamínu v tabletách.

Léčba může spočívat také v podávání injekcí s vitamínem B₁₂ či erytropoetinem (EPO), tedy hormonem, který stimuluje tvorbu červených krvinek.

Lékaři, kteří o zavedení PBM usilují, ale hovoří nejen o léčbě, ale i prevenci chudokrevnosti. Spočívá třeba v menším počtu odběrů krve, pokud je to možné, nebo zmenšením odběrových zkumavek. Samotnou intenzitu krvácení při operaci pak lze snížit třeba využíváním tzv. miniinvazivních operačních postupů – např. laparoskopie, endoskopie či chi­rurgie s využitím robota.

Komu by PBM pomohl

PBM by se týkal pacientů, kteří mají podstoupit velké plánované operace s větší ztrátou krve. Takové se provádějí např. v ortopedii, břišní chirurgii nebo kardiochirurgii.

Také u porodu může dojít k vyšším ztrátám krve a nutnosti transfúze. Těhotné ženy jsou ale specifickou skupinou už jen proto, že řada z nich trpí nedostatkem železa a dalších látek, takže anémie se u nich řeší bez ohledu na možná rizika při porodu.

Naopak u dětí je plánovaných výkonů s možnou velkou ztrátou krve minimální množství, protože dítě má krve méně než dospělý a její větší ztráta je může i přes transfúzi ohrozit na životě. Lékaři proto děti v dokumentech ke koncepci PBM nezmiňují. Děti nejsou významná skupina, které se PBM týká, podotýká hematolog Miloš Bohoněk.

Přečtěte si také:

Krevní plazma z ČR končí v zahraničí, a to i u firmy, která k nám léky z ní vůbec nevozí

Kolika pacientů by se PBM dotkl, nemají odborné společnosti vyčísleno. Anémií obecně v ČR trpí zhruba dvacetina mužů a až pětina žen. Podle Miloše Bohoňka patří k nejčastěji diagnostikovaným onemocněním vůbec. 

Ročně by tedy nejspíš šlo o tisíce nemocných, kteří by procházeli režimem PBM. V ČR se za rok provede zhruba mezi 750 tisíci až 850 tisíci výkonů v celkové anestezii. Určitá část tohoto počtu by se měla dělat s využitím principů optimální perioperační péče. V ČR chybějí data na to, jaká proporce z celkového počtu anestezií to je. Ale bude jistě větší než malá, protože principy se týkají všech tzv. velkých výkonů, podotýká Vladimír Černý, předseda České společnosti anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicíny.

Z pohledu poskytovatelů péče by se PBM týkal praktických lékařů pro dospělé. Značnou část předoperačního vyšetření řeší už dnes, po infúzích ale prakticky nesahají, což by se při PBM změnilo. 

Také personál nemocnic by musel být proškolen, jak poskytovat krev dárců účelně, protože zastánci PBM jsou přesvědčeni, že některé transfúze jsou v tuzemsku dnes podávány nadbytečně, nebo by stačily menší. 

Jak změnu pocítí pacient

Pro pacienta by úprava perioperační péče znamenala, že na předoperační vyšetření by musel dříve. Dříve by mu zdravotníci také odebrali vzorek krve, který by odevzdával dvakrát. Nejdříve kvůli zjištění chudokrevnosti, pak kvůli aktuálnímu stavu před operací.

Případné krevní poruchy by pak podle zastánců této praxe měli pacienti řešit co nejblíže bydlišti, takže v ambulancích praktických lékařů, což by znamenalo systémové změny ve vybavení ordinací například pro podávání infúzí nebo v úhradách péče. 

Alternativním řešením je zajištění vyšetření a léčby chudokrevnosti v rámci nemocnice, což by ale pro řadu pacientů znamenalo delší cestování.

Přečtěte si také:

Lékaři zachránili Adélku ještě před narozením díky tomu, že jí v děloze dali krevní transfuzi

Současná předoperační péče

Předoperační vyšetření se dělá i dnes. Chudokrevnost se při něm ale automaticky nezjišťuje, a pokud ano, rozhodně se o ní neví tři měsíce předem. Panuje úzus, že předoperační vyšetření nemá být starší tří týdnů, takže se dělá těsně před operací, říká primář Miloš Bohoněk.

Předoperační vyšetření zpravidla zahrnuje odběr krve (zjištění krevního obrazu, parametrů krevní srážlivosti, hladiny jednotlivých minerálů, cukrů a tuků a parametrů funkce jater), vyšetření moči, EKG (tj. elektrokardiografii) a interní vyšetření.

Pacienta na ně posílá obvodní lékař, který také připravuje pro nemocnici zprávu. Někdy si předoperační vyšetření zajišťuje samotná klinika, kam pacient nastupuje na operaci.

I dnes při předoperačním vyšetření lékaři mohou na základě výsledků z laboratoře přijít na to, že pacient je chudokrevný. Vyřešit tento stav ale už před operací nestihnou. Respektive těsně před operací jej lze vyřešit, ale jen transfúzí.

Kdo změnu péče prosazuje

O to, aby byl princip PBM v ČR zaveden, usilují čtyři odborné lékařské společnosti: 

• Společnost pro transfúzního lékařství, 
• Česká společnost anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicíny, 
• Společnost bezkrevní medicíny, 
• Společnost všeobecného lékařství.

Ze zástupců těchto společností vznikla pod Ministerstvem zdravotnictví pracovní skupina, jež má připravit podklady pro zavedení změny do praxe. Připravujeme takzvanou optimalizaci perioperační péče (péče o pacienta, který se připravuje na operaci, podstupuje ji či se z ní zotavuje, pozn. red.) a koncept PBM je její nedílnou součástí, potvrdil na podzim pro Vitalia.cz Vladimír Černý.

Cílem je, aby nové postupy vydalo Ministerstvo zdravotnictví ve svém věstníku, protože tím by se staly závaznými přinejmenším pro jím zřizované fakultní nemocnice. Jde také o podmínku, která musí být splněna, aby zdravotní pojišťovny začaly řešit, zda nové postupy zahrnout do úhrad. Pracovní skupina také jedná se zdravotními pojišťovnami o případných finančních bonusech pro ta zařízení, která by si PBM a další změny v předoperační a operační péči vzaly za své.

Proč zatím PBM nefunguje

Pootočení zaběhnutých mechanismů je však – s trochou nadsázky řečeno – v českém zdravotnictví mnohdy těžší než vybudovat novou nemocnici na zelené louce.

Pro lékaře je mnohem pohodlnější pacienta přijmout a jeho stav řešit transfúzí před operací, v jejím průběhu či po ní, protože je to rychlejší a zase tolik peněz to nestojí, doplňuje Miloš Bohoněk.

Musela by existovat shoda na posílení kompetence praktických lékařů, protože bez ní se o chudokrevné pacienty efektivně nedokáží postarat.

Změnit postoj a chování poskytovatelů zdravotní péče včetně lékařů je záležitost, která se nepočítá na měsíce, protože PBM nabourává zaběhlé vzorce chování v péči o pacienty, který je u poskytovatelů zdravotní péče a lékařů zarytý pod kůží, říká Vladimír Černý.

Ale nejde jen o přenastavení zaběhnutých a někdy těžkopádných mechanismů. Je to i otázka veřejného pojištění, protože některá část konceptu PBM vyžaduje změny úhrad, upozorňuje anesteziolog. 

Lékaři se snaží domluvit s pojišťovnami, aby dávaly víc peněz ordinacím a zařízením, které by principy předoperační péče pozměnily. Jsem přesvědčen, že to je jediná cesta. Protože pokud poskytovatelé nebudou mít racionální motivaci, práci nezmění, domnívá se Vladimír Černý.