Systém kvality nemocnic by měl především pacientům zaručit, že se jim dostane zdravotní péče na vysoké úrovni. Tedy na úrovni vyšší než v nemocnicích neakreditovaných. Co znamená získání akreditace pro samotné nemocnice? Nemá žádný vliv na jejich ekonomiku, výši úhrady bodu, nebo rychlost či objem plateb od pojišťoven.
Z ekonomického úhlu pohledu jsou náklady na akreditaci pro nemocnici jen vyhozené peníze, které poté logicky schází jinde. (Hodnocení přínosu vedením nemocnic zjišťoval již dříve server Medical Tribune: Co pro vaši nemocnici znamenala akreditace?) Akreditace je však chápána jako součásti image nemocnice, kterou se prezentuje na veřejnosti a vůči pacientům. Úřednická a ředitelská teorie je taková, že pacienti si vybírají nebo alespoň zvyknou vybírat nemocnici podle její kvality, jejíž známkou touží být právě akreditace. Zkušenosti jsou jiné.
Co zaručuje akreditace v praxi
Realita je dosud taková, že český pacient tradičně hledá kvalitního odborníka-jednotlivce a naopak nevyhledává „úředně vyznamenanou“ nemocnici. I kdyby akreditace dosáhly takového účinku a věhlasu, že nemocnice s certifikátem budou jednou něco jako Harvard a Oxford v oblasti vzdělávání, je tu háček. Na jednu stranu je poněkud problematické, pokud akreditaci časem získají všichni. Paralelou může být současná situace se značením „kvality“ potravin, kdy jakési logo nese minimálně každá druhá potravina – a o její kvalitě to nevypovídá vůbec nic. Druhou možností je, že neakreditované nemocnice budou mezi těmi akreditovanými vyčnívat jako černé ovce, což jejich ředitelství přirozeně povede ke snaze akreditaci také získat a „zařadit se“ – za každou cenu.
Akreditace vaší nemocnice dnes v podstatě znamená dvě možné varianty. Zařízení uvnitř skutečně funguje podle akreditačních standardů kvality péče, jak jsou úředně dány (http://www.sakcr.cz/cz-main/dokumenty/akreditace/). Musíte však uvěřit, že čeští úředníci především vymysleli dobře a rozumně, co je to kvalita zdravotní péče. „Na jednu stranu je tam řada nesmyslných požadavků, které podle mého názoru vznikly buď špatným překladem normy z angličtiny, nebo špatnou interpretací (v duchu přísloví „poturčenec horší Turka“ sami sobě nastavujeme daleko přísnější podmínky, než norma žádá). Ovšem na druhou stranu spousta požadavků není vůbec nesmyslných, tzv. systém managementu kvality by měl mít význam takový, že minimalizuje možné chyby. To, že je mnohdy doveden k absurditě, není chyba systému, ale chyba těch, kteří systém zavádějí,“ komentuje lékařka pražské nemocnice, která již akreditačním procesem prošla. Stejně jako ostatní si nepřeje v souvislosti s hodnocením průběhu akreditace uvádět své jméno a pracoviště. Je tu snad něco shnilého? Zkušenosti zdravotníků o tom svědčí.
Druhou variantou totiž je, že nemocnice podle standardů akreditace ve skutečnosti běžně nefunguje, ale dočasně se vzepjala a v určitém období certifikát při kontrole získala. Udělení poté nějakou dobu platí a většina věcí se v tomto období zase dělá postaru a zkrátka jinak. Ale nejhůře je podle svědectví zdravotníků právě během auditů.
Přečtěte si: Návštěva nemocnice: Retro exkurze, nebo realita dneška?
Akreditace? Hlavně mě nejmenujte
To, co akreditace jednou může strategicky přinést nemocnicím, je zatím věcí budoucnosti. Věci, které jsou skutečné a zcela reálné, jsou ty, co udělení akreditace přináší pacientům i zdravotnickému personálu již dnes. Je veřejným tajemstvím mezi zdravotníky, jak mechanismy akreditace v praxi probíhají a fungují a co skutečně do našich nemocnic po stránce kvality i nekvality přinášejí. „Sestry i lékaři jsou děsně naštvaní, že musejí papírovat a nemají čas na pacienta,“ málokdo ze zaměstnanců se však odváží tyto skutečnosti sdělit veřejně a pod svým jménem. Předávají se jako děsivé nebo naopak vtipné až komicky absurdní historky nad kávou, v rodinách a v kruzích důvěrných přátel.
„V této chvíli jsme oslněni požadavky akreditace, která zvyšuje konkurenceschopnost pracoviště. Nenajde se zatím nikdo, kdo by veřejně chtěl požadavky akreditace odmítnout, ačkoliv některé dílčí problémy mnozí kritizují. Ve svém důsledku jsou všechny akreditační požadavky správné. Nikdo však nemluví o obtížích, které tento problém přináší, protože se obává, že bude obviněn z neschopnosti si provoz na oddělení lépe zorganizovat,“ uvedl přednosta oddělení jedné velké pražské nemocnice v rozhovoru pro server Medical Tribune (Sestry mají kvůli papírování méně času na pacienta). Redakce zná jeho totožnost, avšak i on si přál zůstat v anonymitě. Co se tedy během auditů děje?
Noční buzení nemocných dětí coby známka kvality zdravotní péče
Malé dítě, velmi zahleněné a kašlající, které jen obtížně dýchalo nosem, každou noc velmi obtížně usínalo, bylo plačtivé a vyčerpané. Když už konečně usnulo, bylo to vždy vysvobození jak pro něj, tak také pro ostatní děti na pokoji i pro personál. Všichni vespolek měli ale tu smůlu, že na daném oddělení zrovna probíhal audit. Ten zjistil, že dítěti nebyly během noci podány v pravidelných intervalech indikované nosní kapky. „Přestože se jednalo o lék pouze podpůrný a byl podáván i proto, aby dítěti bylo alespoň trochu lépe a mohlo lépe usnout a nabrat síly, museli jsme jej poté v noci budit a dávat mu kapky do nosu, aby zdravotní péče byla kvalitní,“ popisuje ošetřovatelka. Lékař vyřešil situaci tím, že kapky vyškrtl z indikace a trápení dítěte přestalo na jeho odpovědnost. „To, že ve dvě hodiny v noci vzbuzenému dítěti rozhodně lépe nebylo, a to až do doby, kdy znovu po téměř hodině a půl breku a kašlání usnulo, to si určitě umí představit úplně každý – každý kromě akreditační komise, která hodnotí kvalitu zdravotní péče o pacienty.“
Sestrám bylo dáno najevo, že nejsou jako vzdělaný zdravotnický personál oprávněny měnit indikace žádných léčiv, přestože se jedná o zjevné nedopatření v banálním případu. Ke všemu je potřeba souhlas lékaře a písemný zápis změny do dokumentace. Bez zajištění souhlasu lékaře a písemného zápisu změny je v akreditované nemocnici řádnou úlohou zdravotní sestry provést medicínskou chybu či úkon v neprospěch pacienta, protože je to tak správně a odpovědnost za to má někdo jiný. Pokud sestru trápení pacientů netrápí, může bez problémů pracovat a plnit řádně své úředně dané povinnosti v akreditované nemocnici.
Ber si ty rukavice raději na všechno, jsou tenhle týden tady!
V jiné nemocnici se akreditační komise zaměřila na kontrolu, zda personál při své běžné činnosti zná, kdy a co všechno se musí provádět v rukavicích. „Byli jsme předem poučeni, jak správně odpovídat. Šlo o věci, které běžně děláme jinak. Věděli jsme, že raději auditorovi odpovědět, že se něco dělá v rukavicích (to je pouze zbytečná spotřeba materiálu), než přiznat, že to děláme bez nich (to už je nekvalitní zdravotní péče). Z průběhu kontroly a zkoušení vyplynulo, že kdybychom měli skutečně v rukavicích dělat všechno, co údajně máme, tak nemocnici jen spotřebou rukavic ekonomicky úplně zruinujeme. Nezbudou nám peníze na jiný spotřební materiál. Všem bylo jasné, že taková praxe se nejen nikdy neprováděla, ale také nikdy poté provádět ani nebude,“ popisuje zdravotní sestra.
Kdyby tyto nesmysly mínil někdo opravdu vážně a chtěl si je skutečně zkontrolovat, mohl si udělat prostý odhad počtu výkonů v nemocnici určité velikosti, a poté si porovnat celkovou spotřebu rukavic za určité období z objednacích faktur. Z takové analýzy by bylo jasné, že sotva jeden z dvaceti výkonů, které by se podle úředníků měly dělat v rukavicích, se v nich skutečně v praxi dělá. Kvalita zdravotní péče v nemocnici měřená „podle spotřeby rukavic“ by se tedy dala zjistit na ekonomickém úseku, ale nikoliv zkoušením personálu, který v takovém případě musí lhát. „Všem kolem je jasné, že se přišli vyřádit pouze na nás. Jejich cílem není zjednat nápravu věcí a ekonomicky tak ublížit nemocnici. Ta to jejich akreditační divadlo totiž celé platí,“ říká sestra. Pro personál to znamená nějak přežít ten týden auditu, kdy je všechno úplně jinak a provádějí se věci, které se nikdy nedělaly. Protože se nikdy nedělaly a nikdo je nemá zažité a všichni se soustředí jen na papíry a na to, jak se vyhnout prozkoušení, hrozí podle personálu v týdnu auditu v nemocnici jedna chyba za druhou. „Nechtěla bych být pacientem hospitalizovaným v nemocnici v době průběhu auditu akreditační komise – pokud ovšem nemilujete právě doteky v gumových rukavicích,“ komentuje ironicky sestra.
„Kuchařka“ je potřeba, ale s rozumem
Lékařka pražské nemocnice však vidí důvody k jasně nastoleným pravidlům: „Například u nás v laboratoři pracují laboranti za hrubý plat dvanáct až šestnáct tisíc podle stáří a kvalifikace. A to by měli nově nastupující za těch dvanáct tisíc mít i bakalářské vzdělání… Takže sem nastupují jenom lidé, kteří nemají intelektuálně na to, aby si našli zaměstnání za normální plat. A takovýmto lidem je třeba přesně nastavit pracovní procesy a pravomoci, nejsou schopní samostatného myšlení, improvizace apod. Pokud mají „kuchařku“ na to, co kdy a jak mají dělat, minimalizuje se možnost, že něco pokazí. Můj závěr je, že akreditace nebo podobné procesy jsou potřeba – ale s rozumem.“
Je tristní skutečností, že v nemocnicích zůstávají pracovníci výše uvedených „kvalit“, zatímco zkušené sestry (a další kvalitní tzv. střední zdravotnický personál) odcházejí z akreditovaných nemocnic do soukromé ambulantní praxe prostě a hlavně proto, že v nastoleném prostředí nechtějí dále pracovat. Jako ve Vratných lahvích, prostředí v nemocnicích změnila akreditace a interní audity tak, že „už tam nejsou rády“. „Těžko se mohou odborně starat o pacienty, když je jim v tom bráněno absolutním zmatkem, enormním administrativním přetížením a soustavným stresem, který nemá s medicínou nic společného,“ říká lékař znalý poměrů.
Jak je to doopravdy, to dnes může posoudit jen zkušený a kvalitní zdravotnický personál – lékaři, sestry a ošetřovatelé, kteří po letech praxe skutečně vědí, co je pro pacienty dobré a užitečné, a mohou kvalifikovaně posoudit, zda akreditace nemocnic vede ke zlepšování medicínské péče o pacienta nebo naopak směřuje pod úřednickou taktovkou a skrytými mocenskými či politickými zájmy úprkem od něj. O vyjádření jsme požádali i představitele ředitele Spojené akreditační komise ČR Davida Marxe a jeho zástupce Františka Vlčka, do vydání článku však nereagovali.
Máte zkušenosti s akreditací nemocnic?
Zmíněné akreditační příběhy z poslední doby nutně vedou k otázce, zda „akreditovaná nemocnice“ není v ČR jen známkou toho, že v této nemocnici je na prvním místě a nade vším její administrativní chod a ono pověstné „lejstro“ a dodržování hromady hraničně racionálních nařízení, směrnic a pokynů, které způsobí, že spíše než o pacienta se zdravotnický personál stará o obsah jeho dokumentace. Na tuto otázku však nedokážeme odpovědět, a proto jsme se rozhodli požádat o tuto odpověď přímo vás.
Tímto vyzýváme k (anonymnímu) sdělení zkušeností, příběhů a poznatků o akreditaci našich nemocnic a jejich důsledcích zástupce zejména zdravotnického personálu, ale také pacienty, kteří byli auditům v nemocnicích přítomni. Prosíme, napište zde do diskusního fóra, co jste zažili, co víte a co považujete za významné, aby se o tom dozvěděla širší veřejnost a zejména pacienti. Případně můžete napsat přímo na mail.
„Akreditace je jen taková zástěrka, skutečné problémy nemocnice neřeší,“ zní jeden z názorů. Je tomu tak skutečně?
ČLÁNKY DO MAILU