Metodou léčby, kterou čeští kardiologové prověřovali, je tzv. katetrová lokální trombolýza. Spočívá v tom, že během čtvrthodiny až dvaceti minut kardiolog pacientovi zavede vpichem či vpichy do ucpaných plicních tepen jeden až dva speciální katetry. Jde o tenké, plastové, velmi ohebné hadičky na konci opatřené spoustou malých dírek. Těmi propouští v místě ucpání silně koncentrovaný lék rozpouštějící krevní sraženiny. Výhodou této terapie je, že tekuté léčivo působí v místě ucpání a přímo na sraženinu. Pro organismus pacienta je proto tento způsob léčby, byť vyžaduje miniinvazivní zákrok, šetrnější a rychlejší než podávání méně koncentrovaného léčiva infuzemi.
Co se dozvíte v článku
Nové jsou důkazy, nikoliv metoda
Katetrová lokální trombolýza není novinkou. V tuzemské kardiologii se používá už třicet let. Jenže ne v takové míře, jak by mohla. Zhruba polovina kardiocenter se zavedením této léčby dosud vyčkávala, protože chyběla data z velkých studií, která by prokázala, že intervenční přístup je efektivnější než standardní léčba,
říká Josef Kroupa z Kardiologické kliniky FN Královské Vinohrady.
V dohledné době by se to ale mělo změnit. Kardiologové představili výsledky v ČR provedené klinické studie Prague-26, jež doložila, že miniinvazivní zákrok je pro pacienta šetrnější než infuzní léčba. Ne že by to předtím lékaři, kteří intervence provádějí, nevěděli či netušili, jasný podklad pro argumentaci, proč metodu využívat na více pracovištích a u vyššího počtu pacientů, ale nejen v ČR chyběl. Studie proto podle jejích autorů, kteří léčí pacienty ve Fakultní nemocnici (FN) Královské Vinohrady nebo FN Brno, může pootočit nejen soukolím tuzemské, ale také světové léčby cévních onemocnění.
Co je katetrová lokální tromolýza
Katetrová lokální trombolýza je miniinvazivní zákrok v lokálním znecitlivění. Provádíme vedle sebe jeden nebo dva tenké žilní vpichy, katetrem proběhneme žilním systémem do pravé poloviny srdce a přes ni do plicního řečiště,
popisuje Josef Kroupa. Ve FN Královské Vinohrady tímto způsobem ošetřovali zhruba stovku pacientů za rok, počet ale budou navyšovat.
Vpich provádí lékaři nejčastěji v oblasti třísla. K plicním tepnám se ale dostanou i skrze přístup na krku nebo paži. Ty intervenční kardiologové volí, pokud krevní sraženiny ucpaly žíly v nohách či pánvi, a proto jimi trubičku nelze vést. Aby se lékaři dostali do plicních arterií, musí hadičky zavádět skrze žíly nikoliv tepny, jak je tomu u katetrizací srdce (o nich jsme psali v textu zde).
Katetr je dlouhý zhruba jeden metr, v průměru má 1,7 milimetru a děrovaný je jeho poslední, deseticentimetrový úsek (viz foto v úvodu tohoto textu). Kardiolog jej žílou do plicní tepny zavádí s pomocí deseticentimetrové trubičky, neboli žilního zavaděče se zpětnou chlopní zvaného šít (sheath). Nutný je také zhruba dvoumetrový vodič, což je velmi tenký, měkký drátek. Slouží jako kolejnice, po níž se katetr zavede přímo do krevní sraženiny.
Samotné zavádění katetru není nijak časově zdlouhavé. Pokud jde vše bez problému, trvá minuty. Ve chvíli, kdy je jeho konec ve sraženině, lékař ji na dálku ošetří silně koncentrovaným lékem. Celý zákrok je hotový do dvaceti minut.
Katetrovou lokální trombolýzu plně hradí pojišťovny. Z hlediska materiálu nejde o nijak drahou léčbu, protože katetr vychází zhruba na 2 500 Kč pro jednoho pacienta a jde o běžně dostupný materiál.
Jak probíhala studie Prague-26
Studie Prague-26 porovnávala dosavadní léčbu pomocí léků na ředění krve s katetrizační léčbou. Jejím hlavním řešitelem je FN Královské Vinohrady a 3. lékařská fakulta Univerzity Karlovy pod vedením lékařů Viktora Kočky a Josefa Kroupy. Pacienty do ní zařazovali lékaři z celkem jedenácti tuzemských center léčby plicní embolie. Třetina z nich byla z FN Brno.
Pilotní fáze studie započala už v roce 2018 a lékaři do ní zařadili 23 pacientů. Následovala žádost o grant a v roce 2022 spuštění studie Prague-26, do které lékaři do března 2026 zapojili dalších 558 nemocných s akutní plicní embolií, 280 z nich podstoupilo katetrovou lokální trombolýzu.
Výsledky ukázaly významné snížení rizika výskytu závažných komplikací tohoto onemocnění během prvních sedmi dnů léčby. Studie postavila intervenční léčbu na úroveň té standardní. Otázkou bylo, zda je efektivnější, což studie prokázala,
podotýká Josef Kroupa.
Výsledky studie lékaři nedávno představili na Evropském kardiologickém kongresu v Mnichově a publikovali je v New England Journal of Medicine, jednom z nejprestižnějších světových odborných časopisů zaměřených na klinický výzkum. To samotné ale nestačí, aby odoperovali více pacientů. Někteří lékaři vyčkají, až se poznatky z Prague-26 promítnou do nových postupů léčby formulovaných kardiologickými společnostmi včetně té evropské a české.
Pacientka Zuzana Vorlová a lékaři Josef Kroupa a Viktor Kočka na tiskové konferenci, kde FN KV představila výsledky studie Prague-26.
Plicní embolie se projevuje dušností
Krevní sraženina nejčastěji vzniká v žilách dolních končetin nebo v pánvi. Příčin i rizikových faktorů, které zvyšují pravděpodobnost onemocnění, je celá řada. Mimo jiné mezi ně patří nadváha, kouření, užívání hormonální antikoncepce, nádorová onemocnění. Náchylnější k hluboké žilní trombóze a plicní embolii jsou pacienti, kteří utrpěli úraz či musí ležet nehybně na lůžku třeba kvůli operaci či zlomenině.
Pokud se krevní sraženina uvolní, putuje krevním řečištěm a proběhne pravou stranou srdce. To ji vmete do plic, kde ucpe jednu či obě větve plicních tepen. Naprostá většina pacientů má postižené obě plicní arterie,
dodává intervenční kardiolog Josef Kroupa. V tu chvíli dochází k tzv. akutní plicní embolii. U pacienta se onemocnění projevuje náhlou dušností. V případě, že je dušnost chronická, dochází k jejímu akutnímu zhoršení.
Ucpání plicních tepen vede k přetížení srdce, protože to se snaží navzdory uzávěře pumpovat krev do plic. Přes sraženinu to je ovšem možné jen omezeně, srdce proto pracuje o to usilovněji. Jenže to nevydrží dlouho. Pokud lékaři krevní sraženinu neodstraní včas, začíná srdce selhávat. Organismu pacienta se proto následně nedostává kyslíku, což může vést k rozvoji šokového stavu a zástavě oběhu.
Katetrovou lokální trombolýzu lékaři ve studii používali u pacientů, kteří už mají arterie ucpané, takže je jejich srdce přetížené. K šoku u nich ale ještě nedošlo, takže na první pohled kromě dušnosti nemusí nic nasvědčovat tomu, že jde nemocnému o život. V případě plicní embolie totiž nejde o minuty jako u mrtvice nebo infarktu, i tak se ale pacient, aby měl šanci na přežití, musí dostat k pomoci včas.
K zákroku přes žílu lékaři ve FN Královské Vinohrady u většiny pacientů přistupují do 24 hodin od přijetí do péče. Na rozdíl od pacienta se selháním srdce, u akutní plicní embolie nemusíme tak pospíchat. Pacient je oběhově stabilní, takže máme určitý časový prostor, abychom se rozhodli a léčbu načasovali co nejlépe,
říká Josef Kroupa. Postupně se také ukazuje, že čím dříve pacient přijde, tím lépe pro něj. Protože léčba má lepší výsledky. A velmi pravděpodobně se může ukázat, že díky včasnému zákroku budeme moci zabránit i pozdním komplikacím,
dodává intervenční kardiolog. Lékaři totiž při katetrizaci podávají sice silnější a agresivnější koncentraci léku, ale dávka je nižší než při běžné léčbě, takže je i menší riziko nežádoucího krvácení.
Léčba trvá celkově až půl roku
Desítky let se pacienti s akutní plicní embolií standardně léčí tak, že jim lékaři podávají léky buď infuzí nebo podkožními injekcemi. Trvá přitom dny, než se krevní sraženina rozředí. V léčbě následně pacient pokračuje doma, a to tři až šest měsíců. Buď si aplikuje injekce nebo užívá tablety.
Po katetrové lokální trombolýze pacienta lékaři překládají na jednotku intenzivní péče, kde pokračuje zhruba osm hodin infuzní terapie. Celková délka hospitalizace je obvykle pět dnů. Na ni navazuje domácí léčba, která trvá rovněž tři až šest měsíců a pacient při ní užívá stejné léky jako po léčbě infuzemi a injekcemi.
ČLÁNKY DO MAILU