Pavel Rutar, vedoucí lékař JIP interního oddělení nemocnice Homolka a spolupracovník projektu Srdce v hlavě, byl hostem podcastu 120 na 80.
V rozhovoru vysvětlil, jak vysoký krevní tlak poškozuje cévy, srdce, ledviny i oči, proč jsou diabetici z hlediska infarktu a mrtvice zvlášť ohroženi, a které varovné signály už rozhodně není radno přehlížet. Přiblížil ale i to, jak správně měřit krevní tlak doma, jak často chodit na preventivní kontroly k praktickému lékaři a jaké tři kroky považuje za nejdůležitější pro zdravé srdce.
O nemocech srdce a cév
Jak vlastně souvisí vysoký krevní tlak a cholesterol s kardiovaskulárním onemocněním?
Jsou to vlastně hlavní rizikové faktory kardiovaskulárních onemocnění. Do této skupiny řadíme onemocnění srdce – typicky srdeční selhání a infarkt myokardu – i onemocnění cév, tedy ucpávání tepen, výdutě nebo cévní mozkovou příhodu. Za velkou částí z nich stojí jeden společný jmenovatel: ateroskleróza, tedy ukládání cholesterolu do stěn tepen, které vede k jejich zužování, a nakonec k úplnému ucpání a zástavě průtoku krve. To, jak rychle se cholesterol do tepen ukládá, závisí jednak na jeho množství v krvi a jednak na tom, jak velký stres cévní stěna zažívá. Pokud na ni tlačí větší tlak, než by potřebovala, je náchylnější k ukládání. Podobně u kuřáků jsou tuky v krvi trochu „lepivější“ a snáz se v cévní stěně ukládají. U diabetiků zase pomáhají k ukládání i cukry, které se na tyto tuky navazují. Jmenovatelem tedy zůstává kornatění tepen, ateroskleróza, a hypertenze i hypercholesterolémie jsou základními faktory pro vznik aterosklerotického plátu.
Vysoký krevní tlak ani vysoký cholesterol na sobě ovšem sami nepocítíme…
Ano, vysoký cholesterol necítíte. U malého zlomku pacientů, kteří mají takzvanou familiární hypercholesterolémii, tedy genetickou poruchu metabolismu tuků, můžeme občas vypozorovat příznaky – mají velmi vysoké hodnoty cholesterolu už od mládí, zachytitelné třeba v deseti nebo patnácti letech. Pokud nejsou léčeni, najdeme u nich někdy depozita tuku nad víčky nebo nad šlachami. Ale je to opravdu okrajová záležitost – u běžné populace cholesterol jinak zjistit nejde než z vyšetření krve. U vysokého krevního tlaku záleží na tom, jak moc je vysoký. Mám pacienty, shodou okolností otce a syna. Otce léčím už několik let a je velmi dobře kompenzovaný, přišel ke mně s dlouhotrvajícími silnými bolestmi hlavy, a jakmile jsme mu upravili krevní tlak, bolesti ustaly. Nedávno ke mně přišel i jeho syn, kterého v poslední době také bolela hlava, a ejhle – ve svých asi 35 letech má také hypertenzi. Už je na kombinované léčbě a hlava ho přestala bolet. Bolest hlavy je tedy jeden z příznaků, který můžete pocítit. Někteří pacienti s vysokým krevním tlakem mohou vnímat i horší výkonnost, větší zadýchávání nebo šumění v uších. Takových příznaků je pár, ale obvykle se objevují až u vyšších stupňů dekompenzované hypertenze. Obecně lze říct, že vysoký krevní tlak nebolí a většina pacientů o něm často ani neví.
Pavel Rutar, vedoucí lékař JIP interního oddělení nemocnice Homolka a spolupracovník projektu Srdce v hlavě.
O vysokém krevním tlaku
Rizikovější vysoký krevní tlak je, předpokládám, ten dlouhodobý, ne krátkodobé zvýšení, když mě něco naštve a cítím, jak mi tepe v hlavě.
Stresová hypertenze, tedy reakce na stres, na takzvané fight or flight (boj nebo útěk), je fyziologická reakce těla, určitý stupeň obrany. Krátkodobě nás rozhodně neohrožuje: dojde k hypertenzní špičce, ta odezní a je to v pořádku. Pokud ale trvá déle a nejde už o běžnou stresovou reakci, krevní tlak zatěžuje cévy i srdce. Hodnoty nad zhruba 170 mm rtuti už mohou způsobit akutní obtíže, jako je krvácení z tepny, typicky do mozku, nebo přetížení srdce – to jsou tlaky, které nechceme nechat ani v řádu hodin či dnů a intervenujeme u nich časně. Nižší krevní tlaky nám naopak vadí spíš z dlouhodobého hlediska, kdy vedou k větší zátěži srdce, které musí odvádět větší výkon, je přetěžováno a dlouhodobě mu to škodí. Stejně tak dlouhodobě přetěžují cévní stěnu, snižují její kvalitu a zvyšují ukládání cholesterolu i tvorbu výdutí a dalších komplikací.
Jaké hodnoty krevního tlaku jsou ještě normální, nebo ideální?
Optimální hodnoty krevního tlaku jsou kolem 120 na 80. Za normální bych ještě považoval domácí naměřené hodnoty do 130 na 80. Pokud si zdravý člověk doma měří krevní tlak správně a opakovaně naměří víc než 130, měl by to zkonzultovat s lékařem a případně podstoupit 24hodinové monitorování krevního tlaku. Neznamená to nutně, že má hypertenzi, ale jde už o něco vyšší hodnoty. Rozhodně to není důvod ke stresu ani se nejedná o hodnoty, které by ho ohrozily na životě, ale pokud se ukáže, že má, byť mírný stupeň hypertenze, je z dlouhodobého hlediska dobré, když se na to přijde včas a začne se to řešit.
Zmínil jste domácí měření krevního tlaku a chyby, kterých se při něm lidé dopouštějí. To bych ráda rozebrala. Kdo by si měl krevní tlak měřit i doma?
Určitě všichni, kdo jsou na léčbě – ti by se měli čas od času zkontrolovat. Pokud někdo nechodí na preventivní prohlídky k praktickému lékaři, což nedoporučuji, měl by se změřit alespoň jednou ročně nebo jednou za dva roky, pokud není jinak kontrolován.
A jak na to?
Při domácím měření vždy používejte tonometr s manžetou na paži, ne na zápěstí – tam je velká chybovost. Manžeta by měla mít i správnou velikost: pokud máte objemnější paži, potřebujete širší manžetu, což vám poradí v lékárně. Zásadní je také měřit si tlak v klidu – tedy ne v momentě, kdy se právě pohádáte s partnerem, ale posadit se, dopřát si patnáct minut oddechu, zrelaxovat se a teprve pak začít měřit. Během měření seďte, nemluvte, manžetu umístěte na paži do výšky srdce, nohy nemějte zkřížené a zaujměte pohodlnou pozici. První měření, při kterém se přístroj kalibruje, bychom měli přeskočit – bývá často vyšší, než je reálná hodnota, a nemělo by nás to znejistit. Pacientům vždy říkám, aby se na první hodnotu vůbec nedívali, protože je to někdy zbytečně vystresuje – uvidí třeba 150 a spustí se u nich stresová reakce, která výsledek dál zkresluje. Hodnota 150 přitom není žádná hrůza, kvůli které by museli do nemocnice, ale některé pacienty to rozhodí. Proto první hodnotu ignorujte a tlak změřte podruhé, případně potřetí, a vycházejte z těch dvou hodnot. To jsou v zásadě hlavní opatření: neměřit ve stresu a používat správný přístroj.
Jaký vliv má na krevní tlak stres, sedavé zaměstnání nebo špatný spánek?
Stres nám krevní tlak zvyšuje. Pokud jde o krátkodobý stres, je to obranná, fyziologická reakce a je to v pořádku. Dlouhodobě působící stres už ale škodí, protože trvale zvyšuje krevní tlak i hladinu kortizolu, což má metabolické dopady a zvyšuje riziko rozvoje hypertenze. Nedostatečný spánek a spánková deprivace jsou samy o sobě stresorem, a navíc fyziologicky ve spánku dochází k poklesu krevního tlaku – pokud spánek dlouhodobě chybí nebo není kvalitní, k tomuto poklesu nedochází a kardiovaskulární systém si neodpočine. Pacienti se spánkovou deprivací mají proto vyšší riziko rozvoje vysokého krevního tlaku. Podobné je to i se sedavým zaměstnáním: chybí pohyb, roste riziko nadváhy nebo obezity a s tím spojených dalších komplikací, což opět zvyšuje riziko vysokého krevního tlaku.
Jaké hodnoty už bychom měli řešit s lékařem?
Pokud bych si doma opakovaně naměřil hodnoty nad 130, určitě bych se na to alespoň zeptal lékaře – nic, co by muselo spěchat, ale stálo by to za kontrolu. Hodnoty nad 170 už je potřeba řešit prakticky akutně, bez debat. Vše mezi tím je také třeba probrat s lékařem, jen se liší naléhavost podle výšky hodnoty. Při 140 mě to zas tak netrápí a stačí navštívit lékaře v řádu dnů až pár týdnů. Ale při hodnotách nad 170 by to mělo být okamžitě – a čím dřív, tím lépe.
O úpravě režimu
Dá se i takové mírné zvýšení snížit jen úpravou životního stylu nebo už v tomto případě přicházejí na řadu léky?
Režimová opatření doporučujeme u všech pacientů. Zároveň víme, že je téměř nikdo nedodržuje.
Všichni prostě chtějí tabletku.
Ano, je to tak. Někteří vlastně nechtějí ani tu tabletku, ale to je zase jiná věc. Režimová opatření ale mají velký smysl, zejména u pacientů, kteří ho poměrně výrazně porušují. Když má někdo nadměrný příjem soli a omezí ho, krevní tlak se o něco sníží. Ne u každého to bude stačit k tomu, aby se vyhnul tabletkám, ale efekt to bude mít samo o sobě. Podobně platí jednoznačná korelace mezi obezitou, respektive snížením hmotnosti, a poklesem krevního tlaku – a měl jsem i pacienty, kteří radikálně zhubli a zbavili se tak léků. Viděl jsem to už několikrát, ale podaří se to jen minimu pacientů.
Neznamená to, že bychom je neměli motivovat, ale spoléhat se na to nelze. Podobně pravidelný pohyb jednak předchází obezitě, jednak trénuje kardiovaskulární systém a příznivě působí i na krevní tlak. Režimová opatření tedy smysl mají a u nižších stupňů hypertenze mohou stačit. Na druhou stranu otevřeně říkám, že u většiny pacientů se bez tabletky k požadovaným hodnotám nedostaneme.
Jak dlouho trvá, než se režimová opatření projeví na krevním tlaku?
Kompenzace krevního tlaku u pacientů obecně chceme dosáhnout do tří měsíců, a to jsem ochoten tolerovat. Zároveň ale s pacienty vždy probírám, jak žijí, co jedí a jak se chovají. Pokud vidím velký prostor ke zlepšení, motivuji je: „Dobře, vydržme a zkuste to.“ Pokud ale takový prostor jednoznačně nevidím, řeknu: „Ano, je to fajn, změňte to, prospěje vám to, ale tady máte tabletku.“
Napadá mě, že jakmile člověk dostane tabletku, motivaci už tolik nemá.
Je to individuální. Někdo motivaci má, jiný ne. Setkávám se i s pacienty, kteří ani po infarktu nemají motivaci léky brát. Těžko se to chápe, ale je to tak.
O vysokém cholesterolu
Probrali jsme vysoký krevní tlak, teď tedy cholesterol. Zase se zeptám na optimální hodnoty. I když ty toho člověku asi zas tak moc neřeknou.
Tyto hodnoty hodně individualizujeme, záleží na pohlaví, věku, na tom, zda je pacient kuřák, a dalších faktorech. Kdybych ale měl uvést jedno číslo pro všechny – a prosím, ať to nikdo nebere jako definitivní pravdu a nevyděsí se zbytečně – řekl bych, že jinak zdravý člověk by měl mít takzvaně zlý, tedy LDL cholesterol do tří. To považuji za ideální hodnotu. Hodnoty nad tři rozhodně neznamenají tragédii, ale pokud bychom se bavili o ideálu, byl by právě kolem té trojky. Jak ale říkám, přístup k pacientům velmi individualizujeme a vždy zvažujeme konkrétní případ, takže bych nerad dával paušální číslo pro všechny.
Pavel Rutar, vedoucí lékař JIP interního oddělení nemocnice Homolka
Myslím, že zásadní rozdíl oproti krevnímu tlaku je v tom, že cholesterol si doma nezměříme a musíme kvůli němu někam chodit. Jak často bychom měli tyhle kontroly absolvovat?
V rámci prevence jednou za dva roky. To, co hradí pojišťovna, je dostačující. A jak jsem řekl, pokud jste v riziku nebo jsou hodnoty hraniční, praktický lékař určí, jestli kontrolu provede dřív nebo počká celé dva roky.
Jak nejlépe ovlivníme hladinu cholesterolu?
Je to podobné jako u krevního tlaku – jde hlavně o dietu. Cholesterol přijímáme především z živočišné stravy, takže negativně ho ovlivňují tučná jídla, prorostlá masa, vysoce tučné mléčné výrobky nebo uzeniny, které obsahují spoustu skrytého tuku. Naopak protektivně, tedy pozitivně, působí zdravý způsob stravování – bílé maso, ryby, drůbež, králičí maso, dostatek zeleniny a vlákniny. U mléčných bílkovin je výhodnější nízkotučná varianta a vhodné je i zařazení rostlinných tuků.
U krevního tlaku jsme zmínili, že může jednorázově vystřelit nahoru. Může se podobně jednorázově zvýšit i cholesterol nebo je to čistě dlouhodobá záležitost?
Určité výkyvy tam jsou. Před kontrolou cholesterolu vás každý poučí, abyste 10 až 12 hodin předem nejedli a byli nalačno, protože hodnota tuků v krvi se v průběhu dne mění podle toho, kdy jíme. Kdybyste si hladinu tuků měřili víckrát za den, pokaždé by vyšla jinak. Abychom mohli výsledky posuzovat a z něčeho vycházet, musíme je měřit za standardních podmínek – tedy nalačno, kdy neměříme tuky, které právě dorazily ze střeva a hledají, kam se v těle uloží. Cholesterol prokazatelně snižuje i pravidelný pohyb, který vede ke snížení „zlého“ LDL cholesterolu a zvýšení „hodného“ HDL cholesterolu.
O tom, proč se někdo stejně nebude léčit
Zmínil jste pacienty, kteří nedodržují doporučení ani léčbu. Co tím vlastně riskují?
Riskují tím všechny možné komplikace. Může se jim třeba v řádu let ucpat krkavice, což se projeví závratěmi, nebo mohou dostat cévní mozkovou příhodu či infarkt myokardu. Může se jim rozšířit hlavní tepna, aorta, v břiše – pokud vznikne výduť, hrozí řada dalších komplikací, od horšího prokrvení dolních končetin až po prasknutí, což je už velmi závažná komplikace, při níž člověk může zemřít prakticky okamžitě. Komplikací je tedy celá řada a neřešení vysokého krevního tlaku a cholesterolu k nim vede.
Samotný vysoký krevní tlak, i bez aterosklerózy, poškozuje mozek a přetěžuje srdce, které se zvětšuje a může nakonec zcela selhat. Vlivem vysokého krevního tlaku mohou selhat i ledviny – obsahují miliony filtrů, které potřebují stabilní průtok krve, a když do nich krev proudí pod velkým tlakem, tyto filtry se poškozují a ničí. Měl jsem i pacienty s akutním selháním ledvin způsobeným pouze neléčeným vysokým krevním tlakem. Vysoký krevní tlak poškozuje také oči a sítnici, což může vést k poruchám zraku i nevratnému poškození.
To zní děsivě, až se divím, že jsou lidé, kteří se i přesto nechtějí léčit…
Zní to děsivě, ale někomu to nevadí nebo si to nepřipouští, případně má pocit, že se ho to netýká. Je to zvláštní, ale když se s tím setkáváte poměrně často, řeknete si: dobře, doporučím, poučím a udělám to znovu, až zase přijde.
Takže takových pacientů je hodně?
Naštěstí jich není většina. Hypertenze se pacienti poměrně bojí a v léčbě celkem spolupracují. Hypercholesterolemie je pro ně o něco hůř uchopitelná a tam už s léčbou někdy licitujeme. Naštěstí dnes dokážeme léky na obě onemocnění spojit do jedné tabletky, což je pro pacienta pohodlnější, a proto tam míváme i větší úspěch. Většina pacientů léčbu dodržuje, ale stále se najdou tací, kteří nám na rovinu řeknou, že léky neberou a nechtějí – pak můžeme diskutovat proč a hledat jiné řešení. Horší jsou případy, kdy se pacient tváří, že léky bere, a přitom je neužívá.
A říká: Nevím, proč mi ten krevní tlak neklesá.
Ano. Byly popsané i případy pacientů s takzvanou refrakterní hypertenzí, kteří i přes kombinaci mnoha léků nereagovali na léčbu. Po přijetí do nemocnice, kdy dostali všechny léky, které tvrdili, že berou doma, jim najednou krevní tlak klesl tak nízko, že je bylo potřeba doslova probírat k životu – protože ve skutečnosti je vůbec neužívali. To jsou už ale extrémní případy, naštěstí.
O léčbě
Jak se vysoký krevní tlak a cholesterol léčí?
Základem jsou režimová opatření a pro většinu pacientů pak tabletky. Cholesterol dnes umíme léčit i injekčně, ale to jsou spíš specifické situace pro specifické skupiny pacientů – naprostá většina populace si vystačí s tabletkami, konkrétně se statiny. Ty zasahují přímo do syntézy cholesterolu v těle. Dvě třetiny cholesterolu si tělo tvoří samo, takže dieta je jedna věc, ale naše genetická výbava je věc druhá. Statiny mají jednoznačná data o tom, že prodlužují a zachraňují životy. Dnes je navíc dokážeme kombinovat s léky na vysoký krevní tlak, protože víme, že řada pacientů má obě onemocnění zároveň – takže mohou brát jednu tabletu na obojí, což je pohodlné a zvyšuje to jejich spolupráci s léčbou.
Když pacient léky bere a krevní tlak i cholesterol klesnou, vysazují se pak léky nebo se berou natrvalo?
Berou se v podstatě celoživotně u naprosté většiny pacientů, pokud se v jejich životě nestane něco dalšího – třeba nádorové onemocnění, které výrazně změní jejich metabolismus a váhu, kdy léčbu někdy vysazujeme, ale to jsou individuální případy. Hypercholesterolemie i hypertenze jsou v zásadě celoživotní onemocnění, která léčbou držíme na uzdě. Čas od času musíme léčbu aktualizovat, třeba navýšit dávky nebo kombinace, protože se onemocnění postupně vyvíjí a my potřebujeme, aby zůstala dobře kompenzovaná. Není to nic překvapivého a pacient by z toho neměl být rozpačitý, prostě to tak je. Díky moderní léčbě ale dokážeme krevní tlak i cholesterol držet pod dobrou kontrolou a přiblížit riziko těchto pacientů riziku jinak zdravých lidí, kteří netrpí ani hypertenzí, ani hypercholesterolemií.
Bojím se, že je to častý mýtus – lidé si doma naměří správný krevní tlak a řeknou si: Teď můžu prášky vysadit. Nebo: Teď je mi dobře, tak si lék nevezmu.
S pacienty na tom pracujeme a snažíme se jim to vysvětlit. Ale setkal jsem se i s pacienty, kteří mi řekli: Já jsem přestal léky brát, bylo mi dobře. Zažil jsem to i za svou kariéru párkrát – bohužel ti pacienti pak občas skončili u mě na JIP.
O tom, jak mít zdravé srdce
Jaké tři věci byste doporučil pro zdravé srdce?
Nekouřit. To jsem úplně nezdůraznil, ale myslím, že kouření je zbytečnost, která je zároveň velkým hráčem mezi kardiovaskulárními onemocněními, a pokud lze něco snadno eliminovat, je to právě tohle. Pravidelně se hýbat – nikdo nemusí běhat maratony, ale stačí alespoň půl hodiny pohybu několikrát týdně, svižnější chůze, kolo nebo plavání. Nikdo nechce, aby pacienti „potili krev“, jen aby se trochu hýbali. A přemýšlet o tom, co člověk jí – nedělat velké dietní prohřešky, jíst dost vlákniny a dietní maso. Samozřejmě máme jen jeden život, a tak si občas něco dovolíme, ale nemělo by to být příliš často – ovlivňuje to naše zdraví. Takže tři věci: nekouřit, hýbat se a přemýšlet o tom, co jím.
Říká se ale, že do rakve má jít tělo zhuntované.
Jde jen o to, kdy tu rakev budete potřebovat. A to můžete těmito třemi faktory docela ovlivnit – jestli tam půjdete mladí, nebo staří.
A jaké varovné signály bychom neměli přehlížet?
Neměli bychom ignorovat nic, co trvá delší dobu. Pokud máte měsíc trvající obtíže, ať už bolesti hlavy, nevýkonnost, nebo větší únavu, měli byste se poradit alespoň s praktickým lékařem. Nemusí to sice vždy souviset s kardiovaskulárním onemocněním, ale může to signalizovat problém jinde.
Co se týče akutních příznaků kardiovaskulárních onemocnění, typická je náhle vzniklá bolest na hrudi, reagující na zátěž nebo třeba na chladné podzimní počasí, kdy vás při vycházení ven náhle sevře na hrudi. Pokud bolest vystřeluje do čelisti, levého ramene nebo levé horní končetiny, jde o typický příznak akutního infarktu myokardu a v takovém případě klidně volejte 155, akutní kardiologická péče v Česku funguje výborně.
Podobně důležité jsou i příznaky cévní mozkové příhody, o kterých má populace o něco menší povědomí než o infarktu. Pokud si u sebe nebo u někoho blízkého všimnete, že náhle přestal hýbat částí těla, nerozumí tomu, co mu říkáte, nemůže mluvit nebo se mu náhle silně motá hlava a neudrží se ve stoji, případně má jiné neurologické příznaky, neváhejte a volejte 155. Postiženého nikam nevozte sami, zavolejte záchrannou službu, ta stav vyhodnotí a případně ho převeze rovnou do iktového centra, kde na něj čeká lékař a vše se tím výrazně urychlí. Nejhorší chybou je, když člověka s podezřením na infarkt nebo mrtvici naloží do auta a vezou ho sami, protože si myslí, že mu tak zajistí nejlepší péči. Jenže v takovém případě už jde doslova o minuty.
ČLÁNKY DO MAILU