Moderní patologie slouží jen živým pacientům

„Víš, co dělá patolog?“ „No jistě, pitvá.“ Tak odpověděl každý, koho jsem se ptala. A fotograf měl trochu obavy, když se dozvěděl, kam se se mnou vydá. Jenže dnešní patolog o mrtvolu téměř nezavadí. Drtivou část jeho práce představuje vyšetření tkání a buněk živých pacientů.

Nejrychlejší cesta vede přes boční vrátnici. To nejhorší máte za sebou dřív, než vůbec projdete do areálu pražské Nemocnice Na Bulovce a dveřmi pavilonu patologie. Na chodníku se motají narkomani, mířící do nedalekého Drop Inu na metadonovou substituci. Pak minete záchytku, kde při troše štěstí osazenstvo vyspává těžkou noc a nevyřvává z pootevřených oken své žaly. U zadního vchodu „sedmnáctky“ stojí pohřební vozy. Na patologii je klid.

Nejhezčí vaječníky mají transsexuálové

V pracovně primářky patologicko-anatomického oddělení zabírá střed místnosti neobvyklý mikroskop. Říká se mu multi-head, mikroskop pro víc hlav, víc mozků, víc očí. Od centrálního mikroskopu vedou „chapadla“ s dalšími, na jeden vzorek se tak může současně dívat několik odborníků. „Tady si ukazujeme sporné věci,“ říká Zuzana Špůrková. Myslí tím nejasné případy, kdy se tu s kolegy radí o nejednoznačné diagnóze. Každý den jim projdou rukama a mikroskopem stovky sklíček se vzorky tkání. Je to rakovina?

A to už zírám do „svého“ mikroskopu na jakousi růžovou krajinu. Kde já vidím jen fantaskní ornamenty, je prý krev v cévách, vejcovod, vajíčka. Ta krajina jsou vaječníky. „Nejhezčí vaječníky, které vídáme, mají transsexuálové,“ zaskočí mě primářka a vysvětluje: „Jsou to zdraví lidé. Jinak se k nám dostanou spíše vzorky vaječníků starších žen, to je na pohled chudé, už bez vajíček.“ A pak už jde jeden vzorek za druhým, každý s výkladem, někdy i s příběhem… Patolog zná lidské tělo z úplně jiného pohledu, má jeho mapu přečtenou jaksi zevnitř. „Kdybyste dostala pod mikroskop jakýkoli kus těla, poznáte, o co se jedná?“ ptám se. Prý většinou ano. Ale nemá to tak každý. Někteří lékaři kvůli tomu musí dokonce patologii časem opustit. Zuzana Špůrková má dobrou paměť na histologické obrazy. „Když se s něčím jednou setkám, tak si i za pět let vzpomenu, že už jsem to viděla.“ Ne každý se však na patologii hodí, ne každý v mikroskopu začne něco vidět. „Ze začátku nevidí nikdo nic, to je normální. Ale občas toho musí lékař po pár letech nechat, protože se na to nehodí. Obrazy jim pořád nic neříkají, nespojuje se jim to.“

Království za mrtvolu

Kdo se vlastně stane patologem? Kdo má zájem o obor, o kterém panuje snad nejvíc mýtů? Počínaje tím, že patolog od rána do večera pitvá mrtvoly. Nepitvá, nakonec je rád, že vůbec o nějakou zavadí. Potřebuje je totiž k tomu, aby získal praxi. Jenže současná legislativa mu to hodně komplikuje.

Pitvat se dnes může pouze ze zákonných důvodů, například při úmrtích po operaci, v těhotenství, při porodu, mrtvorozené plody či děti do osmnácti let. Od počátku roku 2014 a přijetí nového občanského zákoníku, který toto stanoví, počet pitev velmi výrazně klesl. „Podle nového občanského zákoníku má člověk právo rozhodnout, jak bude po jeho smrti naloženo s jeho tělem. Pokud člověk nevyjádří souhlas s pitvou nebo použitím svého těla pro potřeby lékařské vědy, výzkumu nebo k výukovým účelům, není možné jeho tělo pro tyto účely použít,“ vysvětluje Jiří Hartmann z advokátní kanceláře Hartmann, Jelínek, Fráňa a partneři.

„Pacient by musel – ještě když je pacient – dát souhlas s pitvou. Ale ukažte mi zdravotnické zařízení, kde dají člověku při příjmu podepsat souhlas s eventuální pitvou,“ říká primářka. „Můžeme provádět jen pitvy povinné ze zákona – a jinak nepitváme.“ Na Bulovce tak na pitvu dojde zhruba dvakrát třikrát týdně. A mezitím tu dělají tisíce histologií.

Jiný doktor

V devatenáctém století pitvali pánové ve fracích. Traduje se, že za nejlepšího byl pak považován ten, kdo odpitval, aniž si krví potřísnil manžetu košile. Pitvy ale prováděli již ve starém Egyptě. Histologie a biopsie se k oboru přidaly až o dost později, dnes představují základ práce patologa. „Moderní patologie slouží živým pacientům,“ konstatuje Zuzana Špůrková. Těch mrtvých je podle jejího odhadu zhruba pouhých pět procent.

Historie pitev

  • První pitvy prováděli ve starém Egyptě jako součást přípravy těl zemřelých pro mumifikaci, což zároveň vedlo k získávání poznatků o anatomii člověka.
  • Za zakladatele anatomie jako vědního oboru jsou považováni starověcí lékaři Herophilos a Erasistrakos, představitelé alexandrijské medicíny, kteří působili v Alexandrii v Egyptě kolem roku 270 př. n. l., kteří kromě mrtvol pitvali údajně i odsouzence k smrti.
  • První středověká pitva se konala roku 1286 v Cremoně. V Bologni pořádali veřejné pitvy.
  • Na prvních evropských univerzitách ve 12. a 13. století se však upouštělo od pitev k vědeckým účelům. Církev deklarovala lidskou mrtvolu jako nedotknutelnou.
  • Hlavními pracemi do té doby byly díla Galénova, který pitval jen zvířata, i když pitvy nebyly v jeho době výslovně zakázány. Také Arabové s největší pravděpodobností neprováděli pitvy, přestože je Korán nezakazoval.
  • Pitvou člověka se zabýval také Leonardo da Vinci, v roce 1543 vychází De Humani Corporis Fabrica, ilustrovaná učebnice anatomie italského lékaře Andrea Vesalia, která tvoří základ moderní anatomie.
  • První tzv. anatomické divadlo ve formě amfiteátru založil v roce 1594 basilejský profesor Felix Platter. V něm předvedl okolo tří set veřejných pitev.
  • První takovou veřejnou pitvu v českých zemích provedl na těle odsouzeného oběšence v roce 1600 Jan Jessenius.
  • S nástupem racionalismu a vynálezem mikroskopu se anatomie začala rychle rozvíjet, v 17. století začaly vznikat první anatomické preparáty a muzea. V 19. století se centrum anatomického bádání přesunulo do Velké Británie.

Rembrandt Van Rijn: Anatomie doktora Tulpa (1632)

Zdroj: Wikipedia.org

V lidech je ale i díky populárním kriminálkám zakořeněná jasná představa: Od vchodu narážíte na vozíky s mrtvolami (cedulka na palci, eventuálně černý pytel na zip jsou nezbytnou rekvizitou), patolog se svačinou v ruce kouká do mikroskopu zásadně umístěného na pitevně, aby vynikli „rozpracovaní“ nebožtíci kolem… „No to vůbec,“ směje se primářka. „Dokonce i spousta doktorů si myslí, že tu hlavně pitváme, speciálně těch, kteří neodebírají žádný chirurgický materiál,“ dodává. Sama prý chtěla být chirurg. „Ale dobře, že jím nejsem,“ směje se. Myslí si, že stát se patologem chtěl původně málokterý z jejích kolegů: „Většinou jsme k tomu přišli jak slepí k houslím.“ Jedinou výjimkou na oddělení je mladá lékařka, která měla od malička jasno – bude „Scullyová“.

A občas prý volbou svých dětí bývají zaskočeni rodiče, tolik pyšní na potomka – medika. „Ty tedy nebudeš doktor?“ zní zklamaně, když maminka a tatínek zjistí, že se nekoná ordinace plná vděčných pacientů. Chtěli by mít pana doktora se stetoskopem kolem krku – a mají patologa…

„Jsme trochu jiní,“ říká Zuzana Špůrková. „Třeba chirurg musí být od rány, aby se rozhodl a řezal. My zase musíme mít takovou vnitřní brzdu, abychom se moc nerozjeli k nějakým raritním diagnózám.“ Žádný doktor House, vytahující diagnózy jak kouzelník králíky z klobouku.

Co dělá patolog, když nepitvá

Vracíme se k úvodní otázce. Když patolog nepitvá, co tedy dělá? Jeho hlavní náplní je dnes diagnostika, většinu dne prosedí u mikroskopu. Z odebraných vzorků buněk a tkání živých pacientů musí vyčíst, kde je problém a jaký. Navíc potřebuje mít znalosti z mnoha lékařských oborů: „Každý klinik s námi mluví jakoby svým jazykem, snažíme se, ale ne vždycky si úplně rozumíme. S každým oborem máme ale něco společného,“ říká primářka. Většinu patologů prý baví stále něco studovat – a je to pro ně i nezbytné.

Sama má pracovnu plnou odborné literatury, jedna publikace přitom vyjde na tři, ale i na patnáct tisíc. Stále vycházejí nové s novými poznatky, pravidelně se objevují změny v klasifikacích podle WHO a to vše musí patolog znát. Prakticky veškerá literatura je v angličtině, pro těch pár našich patologů by se česká verze nevyplatila. Přesto jsou naši odborníci zastoupeni i v klíčových mezinárodních výborech, řídí obor, publikují a vystupují v zahraničí. „To jsou mimořádně chytří a vzdělaní lidé, kteří jsou ale totálně neznámí,“ přibližuje „světskou slávu“ patologů Zuzana Špůrková. Pro laiky jsou přitom někdy terčem posměchu, ba se prý podivují, že patolog má vysokou školu (zřejmě je zaměňují za zřízence pohřební služby), i mezi odborníky se dokonce vyskytne pohled, že na patologii „není už co zkazit“. Jenže to je další z velkých omylů. Vyšetření prováděná na patologii jsou mnohdy klíčová pro správnou diagnózu závažných onemocnění, zejména onkologických. A na správné diagnóze závisí správná léčba. A nejen to, i ty dnes – pro nedostatek nebožtíků – těžce realizovatelné pitvy mají značný význam.

Konec patologů v Čechách?

Jaký smysl mají pitvy? „Je to nenahraditelný mechanismus kontroly kvality diagnostické a léčebné péče, velmi důležitá zpětná vazba pro klinické lékaře. Dále je nutno zmínit i hygienicko-epidemiologické důsledky, například v případě nerozpoznaných infekčních onemocnění, jako je tuberkulóza. Ta může klinicky napodobovat nejrůznější jiná onemocnění a bez pitvy zůstane často nerozpoznána,“ vysvětloval nedávno Pavel Dundr, Přednosta Ústavu patologie Všeobecné fakultní nemocnice v Praze, v rozhovoru pro MF Dnes. „Významná je pitva také pro pozůstalé, kdy může například odhalit onemocnění, která mohou být dědičná či mít širší rodinnou vazbu, a upozorní pozůstalé na možná rizika. A pitva má i forenzní význam – třeba když dojde k nějakým stížnostem či soudním sporům s ohledem na případné zanedbání léčebné péče.“ Uvedl i další aspekt – vzdělávání mediků: „Studenty lékařství na patologii učíme, jak chorobné změny vypadají, jaké mají komplikace, a to bez pitev lze jen těžko. Pitvy jsou důležité také při výchově budoucích patologů.“

Jenže protože pitev se nyní dělá málo, lékaři se nemají na čem učit. „Dnes medici na pitevnu prakticky nechodí, namísto reálných těl vidí jen fotografie nebo videa, přitom je to pro ně podstatné. I pro nás, patology,“ říká Zuzana Špůrková. Lékař totiž musí mít k atestaci napitváno sto padesát zemřelých, což lze při současné malé frekvenci pitev sotva stihnout. „Já jsem mívala kolem tří set pitev ročně, vlastní zkušenost je důležitá, z obrázků se člověk tolik nenaučí. Něco jiného je se koukat a něco jiného vzít si rukavice, nůž a dělat to sám,“ popisuje primářka. Na svoji úplně první pitvu si přitom nepamatuje. „Nastoupila jsem a jenom jsem pitvala. Trvá to, než se člověk naučí jen ten technologický postup, je to docela složité. Byla jsem mladá, nevadilo mi to. Ale čím je člověk starší, je mu čím dál víc těch lidí líto. Také mě víc mrzí, když nenajdeme příčinu smrti, neobjasníme problémy, které člověka zdravotně trápily. Myslím, že si zaslouží alespoň po smrti mít diagnózu.“

Je problém pitvat člověka? „Nesmíte si to moc připouštět. Někdy je třeba v dokumentaci něco, co se vás dotkne. Když jsem začínala – a ještě se pitvalo hodně – měla jsem případ babičky, která umřela na nějakou infekci a dehydrataci organismu. Ve zprávě bylo, že si den předtím dala u stánku zmrzlinu. Představila jsem si tu babičku, jak si líže zmrzlinu, a bylo mi do breku. Když si toho zemřelého člověka představím jako živou osobu, je to těžké.“ Stane se, že lékař musí dokonce tuto specializaci opustit, protože pitvy neunese.

Člověk pod mikroskopem

Dostaneme se s fotografem i do míst a časů, kdy se ještě pitvalo „ve velkém“. Ukrývají se v suterénních místnostech pavilonu patologie. Ve skladu jsou v policích vyskládány tisíce pitevních zpráv od třicátých let minulého století, kdy se v Nemocnici Na Bulovce s pitvami začalo. Listy jsou zahnědlé a zvolna chřadnou, lidé, o kterých se na jejich stránkách píše, už jsou mnohdy zapomenuti. „Máme tu třeba pitevní zprávy z války a Pražského povstání. Ale Heydricha tu nenajdete, sice tady zemřel, ale pitvali si ho Němci,“ říká primářka, která sem, do archivu, ve vzácných volných chvílích chodí studovat historické pitevní protokoly, porovnává tehdejší nálezy s dnešními, sleduje rarity.

Ve vedlejších místnostech jsou zase uchovány tisíce a tisíce vzorků odebraných tkání zalitých v parafinu, skladují se tu celých dvacet let. Jestli vám na Bulovce kdysi operovali žlučník, najdete ho tu. Pět let se pak uchovávají preparáty z těchto vzorků, které jsou zpracované na sklíčku pro mikroskopické zkoumání.

A i za tím sklíčkem s miniaturním vzorkem tkáně živého pacienta mnohdy patolog vidí konkrétního člověka, jeho životní příběh. Zjišťuje další informace, porovnává s historií pacienta, konzultuje s kolegy. Jeden raritní případ ostatně uvidím i sama pod mikroskopem.

Dáma, dnes osmdesátiletá, si kdysi, v sedmdesátých letech, nechala z estetických důvodů zvětšit poprsí. A tento implantát vydržel dodnes, více než čtyři desetiletí! A snad by vydržel i déle, kdyby ženě nebyla diagnostikována rakovina prsu. „Je to z jiného materiálu, než se používá dnes. Vyvinul ho Otto Wichterle na kontaktní čočky,“ podivuje se Zuzana Špůrková při pohledu do mikroskopu. Socialistické umělé poprsí skutečně netvořil klasický medicínský silikon, jako u amerického modelu, nýbrž speciální hydrofilní gel, ze kterého se vyráběly i první kontaktní čočky. A zatímco v USA plastiky poprsí zaznamenaly boom, v Československu politická situace zarazila další výzkum a vývoj implantátů. Proto byly nedokonalé, usazoval se v nich vápník: „To jsou ty tmavě modré a fialové kousky,“ ukazuje mi primářka v mikroskopu. „A tady nad tím má paní nádor.“ Už je vidím, tmavé buňky – to jsou buňky karcinomu. „Onkologové nevěděli, jak hluboko prorůstá tumor, zda nezasahuje až do implantátu.“ Ve skutečnosti byl nádor menší, než se lékaři původně obávali, a pacientka je po léčbě v pořádku – jen přišla o svoji silikonovou chloubu. „Vždycky mám radost, když to není tak hrozné, jak se třeba kolegové původně domnívali,“ říká patoložka, „já těm lidem fandím.“

2 názory Vstoupit do diskuse
poslední názor přidán 29. 5. 2016 13:21