Zácpa a její léčba

Odhaduje se, že zácpa (obstipace) postihuje 20 % populace. Častěji jí trpí ženy, její výskyt stoupá s věkem. Zácpa se však vyskytuje i u dětí. Zvláštní přístup vyžaduje obstipace u těhotných žen. Základní léčbou zácpy jsou režimová a dietní opatření. Velkou roli v terapii chronické (habituální, funkční) zácpy hraje volba správného projímadla, které by mělo být bez nežádoucích účinků, neměl by na ně vznikat návyk a mělo by mít další příznivé vlivy na zdravotní stav. Z tohoto pohledu je dobrou volbou originální laktulóza (Duphalac).

Zácpa, ač je někdy považována za civilizační chorobu, která vzniká v důsledku negativních vlivů současného životního stylu – nevhodného stravování, nedostatečného příjmu tekutin a sedavého způsobu života, je onemocnění známé od starověku. První zmínky se datují již z období 3 000 let před naším letopočtem a pocházejí ze starověké Číny. O zácpě se píše i na egyptském papyru ze šestnáctého století př. n. l. Léčbou zácpy se zabýval Hippokrates a Avicena, protože pravidelné vyprazdňování bylo ve starověku považováno za známku pevného zdraví.

Co je zácpa (obstipace)

Zácpa je pojem subjektivní, protože častost a charakter vyprazdňování je velmi individuální (viz tabulka 1). Proto je definice zácpy vždy relativní. Obecně se tak označuje problematické či bolestivé vyprazdňování, které je spojeno se změnou charakteru a/nebo frekvence stolice, přičemž častost vyprazdňování se mění s věkem. (1) V praxi je možné považovat za fyziologickou hranici (u dětí starších jednoho roku) alespoň tři vyprázdnění týdně.

Typy zácpy

V lékařské literatuře se popisuje několik typů zácpy podle vyvolávající příčiny i podle průběhu. V praxi je nutné věnovat pozornost náhle vzniklé zácpě, která je provázena nadýmáním, bolestmi břicha, nevolností, případně zvracením. Tato akutní zácpa může být příznakem náhlé břišní příhody, střevní neprůchodnosti (například zánětu slepého střeva, invaginace – „zauzlení“ střev, střevního infarktu a dalších). V těchto případech je nutné vyvarovat se podávání jakéhokoli projímadla a jakýchkoli léků, včetně léků proti bolesti, a okamžitě vyhledat lékařskou pomoc.

Zácpa symptomatická provází jiná onemocnění. V tomto případě jde o příznak (symptom) jiné choroby. Může se vyskytovat u depresivní poruchy a dalších psychiatrických chorob, u metabolických a endokrinních onemocnění (například snížená funkce štítné žlázy, diabetes, onemocnění ledvin aj.), u neurologických onemocnění (Parkinsonova choroba, roztroušená skleróza, poškození míchy apod.), doprovází užívání některých léků (morfin, atropin, léky proti vysokému krevnímu tlaku a mnoho jiných). Zácpa může mít příčinu i v jiném onemocnění střev – například při poruše nervového zásobení tlustého střeva, při zúžení střeva nádorem, při střevních zánětech (třeba Crohnova choroba) a dalších. Zácpu může vyvolat také strach z bolestivé defekace při anální fisuře (trhlinka sliznice-kůže análního otvoru) či zanícených hemoroidech.

Spastická zácpa (dráždivý tračník) je vnímána jako bolesti břicha s přetrvávajícím pocitem neúplného vyprázdnění. Typické je častější nucení na stolici s vyprázdněním minimálního objemu. Postihuje častěji ženy, mírní se psychickým klidem.

Syndrom líného střeva (inertní tračník, Laneův syndrom) také postihuje častěji ženy, spíše mladšího věku, první projevy bývají již v dětství. Obtíže se horší věkem.

Zácpa habituální (funkční)

Jde o nejčastější typ zácpy, tvoří až 95 % případů. Častější je u žen. Zácpa prostá (dyschezie) zpravidla vzniká potlačováním nucení na stolici (defekačního reflexu) a nevhodného životního stylu (málo vlákniny, tekutin a pohybu). Přestože se zácpa zhoršuje s věkem, postihuje i hodně žen mezi 20 – 45 lety, a to především v důsledku životního stylu. Na vzniku zácpy se u nich podílí stres, nevhodné složení stravy (rychlé občerstvení, ale i nízký kalorický příjem), nedostatek tekutin nebo pití nevhodných nápojů (černý čaj, káva), uspěchané životní tempo, psychická „nepohoda“ v důsledku jak osobních, tak pracovních problémů. Z tohoto pohledu lze na obstipaci pohlížet jako na novodobou civilizační nemoc, na níž se podílejí stoupající nároky kladené na ženu: životní styl orientovaný na výkon, prestiž, vzhled. Nedosažení často naprosto nereálných cílů vede k frustraci, pocitům vlastní nedostatečnosti, depresi. Organickým korelátem psychických poruch jsou velmi často funkční poruchy trávicího ústrojí včetně obstipace.

Zácpa u dětí

V dětství jsou tři období, kdy nejčastěji dochází k projevům – přechod od kojení na jiný druh stravy a zařazení příkrmů, nácvik vyprazdňování a začátek školní docházky.

I u dětí jde nejčastěji o funkční (habituální zácpu). Potíže mají často původ v příliš „přísném“ nácviku vyprazdňování na nočníku, toaletě. U mladších školáků se podílí na rozvoji zácpy změněný režim, stud požádat o povolení odchodu na toaletu i ztráta soukromí v prostředí školních toalet.

Oddalováním defekace dochází k zadržování stolice, což vede k reabsorpci vody a „zředění“ stolice, zvětšení jejího objemu a rozšíření konečníku, který přestává být citlivý na naplnění. Nahromaděná stolice může překonat i napětí zevního svěrače, což se jeví jako enkopréza (neudržení stolice).

U novorozenců je třeba věnovat pozornost odchodu mekonia (první stoličky), k níž by mělo dojít do 48 hodin. Nestane-li se tak, je nutno vyloučit vrozené anomálie trávicího traktu, resp. i jiná onemocnění (například cystickou fibrózu). Zácpa v ranném věku může signalizovat i poruchu inervace sestupného tračníku a konečníku (Hirschprungova choroba, megakolon kongenitum).

Zácpa těhotných

V těhotenství je zácpa častější. U mnoha žen provází celé těhotenství – od početí až do porodu. U těch, které trpěly zácpou již dříve, se potíže v těhotenství zhoršují. Jde
o důsledek sníženého napětí a pohyblivosti střev vyvolaných progesteronem, k čemuž později přistupuje i tlak rostoucí dělohy a snížené napětí břišní stěny. Často bývá současně zpomalené uvolňování střevních plynů a dostavuje se pocit nadýmání.

Stavy, kdy je nutné dbát na prevenci/včasnou léčbu zácpy

Některé choroby zácpa zhoršuje, u jiných může být nebezpečné zvýšení nitrobřišního tlaku s důsledky v srdečně cévním systému. Mezi nejčastější patří stavy:

  • varixy a porucha oběhu dolních končetin,
  • hemoroidy,
  • některá jaterní onemocnění (cirhóza, jaterní selhání),
  • stavy po mozkové příhodě,
  • stavy po infarktu srdečního svalu,
  • diabetes,
  • stavy po chirurgickém výkonu na střevech, konečníku v anální oblasti,
  • opakované infekce močových cest,
  • opakované mykózy v urogenitání oblasti,
  • některá onemocnění ledvin a další.

Základní pravidla léčby

Je dobré, když se pacient trpící zácpou poradí s lékařem, aby byly zprvu objasněny příčiny zácpy, zejména, nejde-li o symtomatickou zácpu, která provází doposud nediagnostikované onemocnění. Po vyloučení akutních stavů (viz výše) lékař zpravidla doporučí další postup.

  1. Dietní a režimová opatření

·         Dostatek tělesného pohybu

·         Dostatek tekutin (2 – 3 litry denně), vypít sklenici minerální vody nalačno

·         Pravidelná strava bohatá na vlákninu (už při snídani – celozrnné pečivo, ovesné vločky, ovoce, zelenina, lněné semínko,), vyloučit bílé pečivo, silný čaj, borůvky, rýži

·         Neoddalovat vyprázdnění při nutkání

·         Nácvik „vyprazdňovacího“ režimu

  1. Volba správného projímadla (pokud předchozí opatření nevedou k úpravě stolice)

V současnosti se používají projímadla, která podle mechanismu působení můžeme rozdělit zhruba do 3 skupin (2):

·         Kontaktní laxativa jsou látky, které svým účinkem působí přímo na střevní stěnu a způsobují zvýšení střevní peristaltiky a omezují vstřebávání vody a minerálů ze střeva. Jejich hlavní nevýhodou je, že se téměř vždy jedná o návykové látky, jejichž účinek se s časem snižuje a při nadužívání mohou poškodit nervové zásobení střeva a tím nevratně zničit jeho funkci.

Z přírodních látek jsou nejznámější Senesové listy (Sennagran), Regulax, Properistol. Mezi syntetické patří velmi propagovaný Guttalax nebo další přípravky (například Fenolax nebo Bisacodyl)

·         Osmotická laxativa na sebe vážou vodu a druhotně stimulují střevní sliznici k další sekreci hlenu, vody a elektrolytů. Jejich efekt je mnohem přirozenější. K těmto projímadlům patří nerozpustné a nevstřebatelné hořečnaté a sirné soli (třeba v minerálních vodách). Šetrnější jsou ta, jejichž účinnou látkou jsou převážně cukry, které nejsou vstřebávány do organizmu, a proto je mohou používat i diabetici. Tradičním zástupcem je Duphalac a Lactulosa. Jedinou jejich kontraindikací je jejich nesnášenlivost.

·         Látky stimulující střevní motilitu – působí přímo na hladkou svalovinu tenkého i tlustého střeva tak, že vyvolávají silné propulzivní peristaltické vlny. Do běžné léčby zácpy však tyto látky nepatří.

Při volbě nesprávného projímadla, ev. při jeho nevhodném použití může dojít k nežádoucím účinkům.

U dlouhodobého užívání dráždivých projímadel hrozí vznik návyku. To znamená, že doporučená dávka ztrácí účinnost, což mnohdy vede k nebezpečnému zvyšování dávek.
U těchto projímadel může dojít k úplné ztrátě motorické aktivity (pohyblivosti) střeva.

Některá osmotická projímadla (zejména s obsahem solí) působí velmi rychle. V některých případech pak dochází k negativnímu ovlivnění vnitřního prostředí v důsledku nerovnováhy hlavních iontů (sodíku a draslíku), což je nebezpečné především u lidí s poškozenou funkcí ledvin. Tyto negativní účinky osmotických projímadel nejsou pozorovány u laktulózy.

Požadavky na ideální projímadlo

·         Nemělo by způsobovat křečovité bolesti a průjmy ani žádné další vážné nežádoucí účinky

·         Mělo by působit pouze v tlustém střevě

·         Nemělo by vyvolávat „zlenivěnítlustého střeva

·         Mělo by být za všech okolností bezpečné, použitelné i u malých dětí, těhotných žen a starších osob

Originální laktulóza (Duphalac)

K nejosvědčenějším osmotickým projímadlům patří laktulóza. Jde o synteticky vyráběný disacharid. Výchozí surovinou je laktóza. Přestože má výrazně sladkou chuť, nemusí se jí obávat ani diabetici, ani lidé, kteří se obávají přírůstku kilogramů. Laktulóza se nevstřebává v tenkém střevě, protože na tomto místě nejsou přítomny enzymy, které by laktulózu rozštěpily a pomohly jejímu vstřebávání.

Laktulóza se štěpí až v tlustém střevě, přičemž vznikají nízkomolekulární organické kyseliny (mléčná, octová). Tím se snižuje pH střevního obsahu a současně zvyšuje jeho osmotická aktivita. Proto se do tlustého střeva reabsorbuje voda, tak dochází k zvětšení objemu stolice, k jejímu změkčení a navíc k podpoře střevní peristaltiky (pohybů střeva).

Protože laktulóza (Duphalac) působí až v momentě, kdy se dostane do tlustého střeva, první účinky lze očekávat za jeden až dva dny.

Duphalac smějí užívat těhotné i kojící ženy a děti, včetně kojenců (po poradě s lékařem).

Prebiotické účinky originální laktulózy

V zažívacím traktu žije více než 500 druhů bakterií. Kdybychom zvážili veškerou střevní mikroflóru, dostali bychom úctyhodný výsledek: 1 – 3 kg (u dospělých).

Bakterie přítomné v tlustém střevě přeměňují sacharidy (i laktulózu) nestrávené v tenkém střevě na mastné kyseliny s krátkým řetězcem. Tyto kyseliny jsou následně uvolňovány v tlustém střevě a jsou částečně vstřebávány střevní sliznicí, zatímco jejich další část slouží jako substrát pro mikroflóru tlustého střeva, čímž dochází ke zvýšení hmotnosti této mikroflóry. Mastné kyseliny s krátkým řetězcem dále rovněž snižují hodnotu pH a zvyšují osmolaritu prostředí. Tyto mechanizmy, které probíhají hlavně v proximálním tlustém střevě (na počátku tlustého střeva), vedou ke zvýšení objemu, hmotnosti a změně konzistence stolice.

Bakterie v lidském střevě mají navíc velký význam, protože:

  • ovlivňují funkci imunitních procesů,
  • produkují mastné kyseliny s krátkým řetězcem,
  • chrání před usídlením choroboplodných (patogenních) mikroorganismů,
  • odbourávají některé škodliviny,
  • mají antikancerogenní účinky,
  • podílejí se na syntéze vitaminů (K),
  • zlepšují absorpci některých prvků z potravy (vápníku a hořčíku),
  • podílejí se na metabolismu žlučových kyselin.

Prebiotika jsou látky, které jsou nevstřebatelné a svým působením pozitivně ovlivňují střevní mikroflóru. Již v roce 1957 vědci zpozorovali, že přidáním laktulózy ke stravě uměle živených kojenců se změnilo zastoupení nejvýznamnějších bakteriálních kmenů – Bifidobacterium, Lactobacillus do podoby, která je charakteristická pro kojené děti.

Navíc ještě klinické studie naznačily vliv laktulózy na množství krevních tuků, na riziko vzniku žlučových kamenů a pravděpodobně i vznik kolorektálního karcinomu. (3) Laktulóza omezuje vznik toxických sloučenin ve střevě při stavech, které provázejí některá vážná celková onemocnění (například při hepatální encefalopatii, což je poškození mozkových funkcí toxickými zplodinami, především sloučeninami amoniaku, dusíku a síry při selhávání jater).

Účinky prebiotik (originální laktulózy):

  • Zvětšují objem stolice a působí proti jejímu ztuhnutí
  • Podporují střevní peristaltiku (střevní pohyby)
  • Podporují imunitní systém
  • Zlepšují vstřebávání vápníku a hořčíku, které je ve vyšším věku omezeno, čímž podporují antiosteoporo­tický proces
  • Pravděpodobně mají pozitivní vliv na množství a složení krevních tuků
  • Snižují aktivitu pro-kancerogenních enzymů (protirakovinné účinky byly prokázány v pokusu na laboratorních zvířatech)
  • Omezují růst bakterií, které produkují toxické sloučeniny amoniaku, dusíku a síry
  • Podporují optimální složení mikroflóry, brání růstu choroboplodných bakterií (Salmonela, Clostridium, enteropatogenní Escherichia coli a pod.)

Závěr

Zácpou trpí až pětina současné populace, častěji ženy. S věkem potíží a postižených přibývá, ale zácpa se nevyhýbá ani dětem. Nejčastější typ zácpy představuje zácpa funkční (habituální), která je způsobena psychickými vlivy (oddalování defekace) i nevhodným životním stylem. Léčba tohoto onemocnění spočívá v úpravě životosprávy a volbě správného projímadla, které má minimum nežádoucích účinků, ale z jehož užívání má navíc pacient další prospěch. Takovým přípravkem je osmotické projímadlo – originální laktulóza (Duphalac), které několika mechanismy upravuje konzistenci stolice, podporuje střevní peristaltiku, pomáhá obnovovat optimální složení střevní mikroflóry, čímž pozitivně ovlivňuje imunitní systém. Laktulóza ovlivněním střevní mikroflóry podporuje vstřebávání vápníku a hořčíku a navíc má preventivní (antikancerogenní, detoxikační) účinky. Napomáhá normalizovat spektrum krevních tuků.

Duphalac je vhodný i pro děti (včetně kojenců) a těhotné i kojící matky.

Zpracovala MUDr. Marta Šimůnková