Hlavní navigace

Anestezie při porodu císařským řezem: změní se 40 let starý postup?

Autor: FN Brno
Lenka Krbcová

„Celková anestetika u císařského řezu mohou vést k dočasnému útlumu novorozence po porodu,“ říká anestezioložka Martina Kosinová, autorka mezinárodně oceněné práce, v níž se věnuje srovnání vlivu léků užívaných více než čtyřicet let s anestetiky, jejichž užívání v rámci císařského řezu je celosvětově teprve v začátcích a jejich efekt na novorozence dosud nebyl zkoumán.

Doba čtení: 7 minut

Anestezioložka Martina Kosinová z Kliniky dětské anesteziologie a resuscitace z FN Brno se podílela na českém výzkumu, který mění pohled na celkovou anestezii u císařských řezů. Její doktorandská práce zaměřená na vliv anestezie u císařského řezu a související článek v prestižním International Journal of Obstetric Anesthesia získaly ocenění mezi odborníky u nás i ve světě, ale problematika vzbudila zájem i mezi laiky. Přinese výzkum změnu v roky zavedené praxi?

Za povšimnutí stojí také fakt, že podobně rozsáhlý výzkum se mohl realizovat vzhledem k tomu, že celková anestezie se při porodu císařským řezem v ČR používá mnohem častěji než jinde. „Bohužel užití celkové anestezie u císařského řezu je u nás stále standardem u některých anesteziologů, ale i porodníků,“ říká lékařka.

Můžete prosím vysvětlit, čemu jste se ve své práci věnovala a v čem je ojedinělá?

V rámci své doktorandské práce jsem měla možnost být členem týmu mého školitele, doc. Petra Štourače, který byl hlavním řešitelem grantu věnujícího se studiu nového postupu u celkové anestezie u císařského řezu.

Česká anesteziologie oslavila výjimečný úspěch mezinárodního dosahu. Lékaři z Kliniky dětské anesteziologie a resuscitace Martina Kosinová a Petr Štourač získali významné ocenění Best Paper Award 2017 za článek v prestižním časopisu International Journal of Obstetric Anesthesia. Více v článku.

V rámci této studie vznikl i zmiňovaný článek, který se věnuje výzkumu použití moderních léčiv v rámci anestezie u císařského řezu a jejich možnému vlivu na novorozence v prvních minutách života. Konkrétně jsme sledovali rozdíl vlivu dvou látek navozujících svalovou paralýzu, která umožňuje zahájení anestezie, umělou plicní ventilaci i samotnou operaci rodičky. Naše práce byla ojedinělá zejména díky množství pacientek, které se nám podařilo do studie zapojit.

Mezi nevýhodami celkové anestezie bývá standardně uváděn silnější útlum novorozence, v čem je vaše zjištění nové, jiné? 

Naše studie neporovnávala vliv celkové anestezie s jinými metodami anestezie (epidurální či spinální), ale porovnávala léky, které se používají k navození svalové paralýzy. Porovnávali jsme vliv léků užívaných více než čtyřicet let s léky, jejichž užívání v rámci císařského řezu je celosvětově teprve v začátcích a jejich efekt na novorozence dosud nebyl zkoumán.

K jakému zjištění jste dospěli?

Dospěli jsme k zjištění, že námi navrhovaný postup za použití novějších léčiv je bezpečný pro rodičku i pro novorozence. Námi zkoumaná látka, rokuronium, navozující svalovou paralýzu matky, nevede k žádným změnám novorozence v Apgar skóre v 5. a 10. minutě po porodu ani ke změnám parametrů acidobazické rovnováhy, které se mohou sledovat v krvi odebrané z pupečníku. Díky bezpečnosti daných léků jsou rozšířeny možnosti anesteziologa například u rodiček, u kterých ze zdravotních důvodů nesměla být podána látka (suxamethonium či sukcinylcholin), která se k navození svalové paralýzy u císařského řezu podávala doposud dominantně.

Léčivo podané při anestezii matce přestupuje do organismu dítěte přes placentu?

V případě celkové anestezie procházejí některé léky podané matce krví přes placentu do oběhu novorozence. Jejich přestup je závislý zejména na chemické struktuře léku. Celková anestetika procházejí placentou, a proto mohou vést k útlumu novorozence po porodu, záleží zde nejen na dávce podaného léčiva, ale i například na době vybavení plodu z dělohy. Útlum novorozence navozený anestetiky je však dočasný a neovlivňuje novorozence déle než pár minut po narození.

Stav konkrétního novorozence po císařském řezu je dominantně závislý na stavu plodu a rodičky před zahájením císařského řezu. Novorozenec může být ovlivněn nejen podanými látkami v průběhu celkové anestezie, ale i například výší krevního tlaku, polohou rodičky před císařským řezem a mnoha dalšími faktory. Proto by výběr anestezie měl být přísně individuální a zcela v kompetenci anesteziologa, nikoliv porodníka.

Mluvíme tu o vlivu celkové anestezie při císařských řezech. Místní anestezie, ať již u císaře, nebo klasického porodu, vliv na novorozence nemá?

Místní anestezie není zcela vhodný výraz, v případě císařského řezu lze výkon provést v tzv. regionální či svodné anestezii – epidurální či spinální. Ty sice nemají na novorozence přímý vliv (přestupem léčiv přes placentu), ale vliv na novorozence mohou mít nepřímý, a to ovlivněním matky. Při svodné anestezii může dojít například k výraznějšímu poklesu tlaku než u anestezie celkové, což vede ke snížení prokrvení placenty a tím ovlivnění novorozence.

Jak by v ideálním případě měla probíhat volba anestezie u porodu? Co by třeba ženy měly vědět předem?

V medicíně bohužel neexistuje něco jako „ideální anestezie“. Pokud jednou někdo vynalezne „ideální anestezii“, pak bude bezpečná pro každou rodičku i dítě, taková však neexistuje. Proto musí být anesteziolog na porodním sále stále ve střehu a volit anestezii u každé rodičky přísně individuálně. Rodička by měla být v rámci možností dané situace řádně poučena a s danou formou anestezie musí souhlasit.

V případě plánovaného císařského řezu je ideální včasná návštěva anesteziologické ambulance, kde rodička má možnost probrat všechny své dotazy a nejasnosti přímo s anesteziologem. U plánovaného císařského řezu se zdá být ideální epidurální anestezie, která je ve většině případů bezpečná pro matku i dítě. U akutního císařského řezu je většinou nutné podat anestezii spinální či celkovou, přičemž výběr konkrétní metody záleží vždy na aktuální situaci i na stavu rodičky.

Anestezie u císařského řezu

Volba závisí na několika faktorech: akutnosti výkonu, stavu rodičky, zkušenostech anesteziologa a někdy i zvyklostech pracoviště. Rozhodnutí je na anesteziologovi po pohovoru s rodičkou a porodníkem.

  • Regionální (svodná) anestezie (epidurální nebo spinální anestezie) – aplikuje se do páteřního kanálu. Znecitlivující látka je podána do oblasti páteře, kde působí na odstupující nervy z míchy, které inervují operovanou oblast. V případě císařského řezu jde o znecitlivění oblasti břicha a podbřišku spolu s dolními končetinami, což umožní provedení operace.
  • Celková anestezie (klasická „narkóza“) – u císařského řezu se aplikuje nitrožilně. Používá se zejména v případě, kdy se jedná o akutní císařský řez či je u dané rodičky kontraindikované podání anestezie regionální.

Takto rozsáhlý výzkum se mohl realizovat i vzhledem k tomu, že se v ČR používá celková anestezie mnohem častěji než jinde. Užití celkové anestezie u císařského řezu se ve světě pohybuje kolem 5–10 %. V ČR to bylo v roce 2015 u akutních císařských řezů 50 % a u plánovaných 26 %, což jsou jednoznačně celosvětově unikátní data při současném trendu spíše regionálních forem anestezie. Proč tomu tak je, proč se u nás v takové míře volí celková anestezie?

Těžko hovořit za všechny kolegy. Osobně si myslím, že se jedná o historickou zkušenost. Bohužel je užití celkové anestezie u císařského řezu standardem u některých anesteziologů, ale i porodníků. Každopádně v posledních letech v ČR dochází k postupnému poklesu užití celkové anestezie u císařského řezu. Abychom tento trend mohli sledovat, provádíme nyní každé čtyři roky celorepublikový průzkum věnující se právě anesteziologickým praktikám na porodním sále.

Hraje tu fakt i ekonomická stránka věci? Je celková anestezie pro porodnice výhodnější?

To určitě ne. Mezi jednotlivými metodami jsou samozřejmě finanční rozdíly, ale to nehraje při volbě typu anestezie žádnou roli. Anesteziolog se rozhoduje pouze na základě stavu rodičky a akutnosti výkonu.

Může se žena rozhodnout, zda chce u císařského řezu celkovou, nebo regionální anestezii? Záleží na situaci, tedy například při akutním zásahu, neplánovaném císaři není na výběr čas a podobně? Je na to nějaké pravidlo, nebo záleží na konkrétní porodnici?

Rodička je jako každý jiný pacient poučena anesteziologem o možnostech a je-li z medicínského pohledu možnost výběru, pak je výběr anestezie na rodičce. Jsou však specifické situace, kdy lze z medicínského hlediska použít pouze jeden typ anestezie, poté samozřejmě ani rodička nemůže rozhodnout o jiné formě. Obecně plánovaný císařský řez lze provést v jakékoliv formě anestezie (celková, spinální, epidurální), nejlepší pro matku i plod se zdá být anestezie epidurální. U akutního císařského řezu hraje roli jednak čas a jednak důvod, tzv. indikace, pro akutní císařský řez. Užívají se typy anestezie, u kterých je možné co nejdříve vybavit plod, tedy anestezie spinální a celková. Mezi nimi se pak anesteziolog rozhoduje velmi individuálně. Konkrétní výběr záleží na mnoha faktorech, a to od anesteziologa, rodičky, porodníka až po zvyklosti každé nemocnice.

Galerie: Historie porodnictví

Pokud se ženy mohou rozhodovat, jak se rozhodují a proč?

Ženy často podléhají aktuálním „trendům“ z různých webových portálů. Naštěstí mají často možnost navštívit anesteziologickou ambulanci, kde získají odbornou radu, přizpůsobenou jejich zdravotnímu stavu, a na základě té se mohou samy rozhodnout o formě anestezie. Většinou se rodičky rozhodují ve shodě s anesteziologem po poučeném pohovoru. Rodičky často preferují některou z forem regionální anestezie (epidurální či spinální) a to z mnoha důvodů, ale dominantně proto, že mohou být „vzhůru“ v okamžiku narození očekávaného potomka, což při celkové anestezii samozřejmě nelze.

Jaké jsou kontraindikace pro použití celkové anestezie?

Absolutní kontraindikace pro celkovou anestezii neexistuje. Cílem však je zvolit co nejbezpečnější formu anestezie pro danou rodičku, jinak řečeno – benefit dané anestezie musí převyšovat možná rizika. Pokud například víme, že pacientka má vysoké riziko obtížného zajištění dýchacích cest (například deformity obličeje, otok dýchacích cest, výraznou obezitu a mnoho dalších), je určitě vhodné zvážit jinou formu anestezie.

Budou mít vaše zjištění nějaký dopad v praxi?

Myslím, že ano. Naše zjištění rozšiřuje možnosti anesteziologa v případě nutnosti podání celkové anestezie rodičce bez obav stran bezpečnosti pro matku či novorozence.

MUDr. Martina Kosinová, Ph.D.

Anestezioložka, zabývá se rovněž porodnickou analgezií. Aktuálně pracuje na Klinice dětské anesteziologie a resuscitace, FN a LF Masarykovy univerzity, Brno.