Skoliózu mají celé generace a stále chybí komplexní přístup k léčbě

Výskyt skoliózy v rodině je častý. Lékařka radí, jak mohou rodiče vypozorovat, že jejich dítě má sklony k těmto potížím. „Velmi důležité je dítě sledovat při pohybu. Také jednostranně sešlapaná podrážka obuvi svědčí o asymetrii zatížení nohy,“ říká Kateřina Švejdová.

„Bohužel rodinný výskyt je častý. Úloha rodiče je stimulovat dítě k pravidelnému pestrému pohybu, a to od nejútlejšího věku, řešit ergonomii pracovního místa a především věnovat čas pozorování dítěte při pohybu, hře, sezení. Rady to nejsou neobvyklé, ale jejich důsledné dodržování je svízelné,“ říká Kateřina Švejdová, neuroložka a rehabilitační lékařka, která se specializuje na podiatrii.

Co je to skolióza?

Skolióza je definována jako zakřivení páteře na pravou nebo levou stranu. Tak ji popsal již Galén. Strukturální skolióza je v současné době chápána jako 3D deformita páteře, vzniklá rotací obratlů s následnými nevratnými změnami obratlových těl.

Strukturální skolióza je v současné době chápána jako 3D deformita páteře, vzniklá rotací obratlů s následnými nevratnými změnami obratlových těl

Skolióza

  • V zásadě dělíme skoliózy na strukturální a nestrukturální. Strukturální skolióza vzniká buď u relativně vzácnějších neurologických onemocnění, u onemocnění kostí a pojiva, nebo, a to častěji, jako skolióza idiopatická (až 70 % skolióz) – tj. její původ není znám, přestože se nabízí velké množství teorií. Právě touto formou skoliózy jsou nejvíce ohroženy jinak „zdravé“ děti.
  • Kromě strukturálních skolióz se setkáváme také s tzv. skoliózami nestrukturálními, zde primárně nejsou postiženy obratle, ale vedou k ní takové okolnosti jako je zkrat jedné dolní končetiny, vynucené držení těla při bolestech zad či onemocnění kyčelního kloubu.
  • V případě idiopatické skoliózy se může vyskytnout do 3 let věku, od 3 do 10 let a v období adolescence. Dle věku vzniku se také tak dělí.

Co když rodič trpí skoliózou a chce jí předejít u svého dítěte, co pro to může udělat? 

Bohužel rodinný výskyt je častý. Úloha rodiče je stimulovat dítě k pravidelnému pestrému pohybu, a to od nejútlejšího věku, řešit ergonomii pracovního místa a především věnovat čas pozorování dítěte při pohybu, hře, sezení. Rady to nejsou neobvyklé, ale jejich důsledné dodržování je svízelné.

Problémem je, že skolióza je relativně často spojena s určitou motorickou nešikovností, jako by vázlo ideální propojení obou částí těla, zároveň bývá narušena jakási vnitřní znalost těla (somatognozie) i prostorová orientace. Následkem je nedokonalá imitace a koordinace pohybu i postřeh. Je pak obtížné dítě motivovat ke sportům, kde tyto schopnosti potřebuje. O to složitější situace nastává, když i rodič má se skoliózou obdobné problémy. A tam se koloběh uzavírá: dítěti pohyb příliš nejde (obává se opakovaného neúspěchu, pádů), hledá si proto klidnější aktivity (malování, sezení u počítače a televize, hraní na zemi). Při sezení, hře na zemi, ležení má skoliotik výrazně „raději“ jednu stranu – a tak se asymetrie páteře lépe fixuje. To věděly již generace předchozí.

Ergonomie pracovního místa

Ergonomie pracovního místa

Při sezení či hraní na zemi je nutné na dítě dohlížet, a pokud sedí neustále v jedné pozici, tak ho na to upozorňovat. Dítě se skoliózou si často tyto návyky neuvědomuje, proto netrestáme, ale korigujeme a vysvětlujeme, ev. delší statické pozice prokládáme krátkým strečinkem.

Velmi optimistické je, že právě přirozeným, intenzivním a pestrým pohybem můžeme dítěti výrazně pomoci. Nejde tedy o to zapsat předškoláčka do pěti pohybových kroužků či trvat na dennodenních trénincích ve sportovních oddílech u starších dětí. Jde o to dítě důsledně, ale trpělivě vést k přirozenému pohybu, zkoušet odrážedla, později kolo, hry s míčem. Trénovat stabilitu při stoji na jedné noze – tj. skákat po jedné noze, na procházkách v lese přelézat větve, po zajímavém terénu chodit i bez bot. Doma vytvoříme „opičí dráhu“, která trénuje obratnost. Dítě je neustále nutné v pohybu podporovat a především chválit, za každý, byť malý pokrok. Podporu potřebuje více než ostatní děti, pro které je pohyb přirozenou součástí života.

Velmi důležité je dítě při pohybu sledovat: Chytá míč zprava i zleva stejně dobře? Nevtáčí jednu špičku nohy při běhu či není pohyb trupu při chůzi a běhu asymetrický? Jednostranně sešlapaná podrážka obuvi svědčí o asymetrii zatížení nohy.

Asymetricky sešlapaná podrážka

Asymetricky sešlapaná podrážka

V případě pochybností je vhodná kontrola fyzioterapeutem či rehabilitačním lékařem. Včasné zachycení skoliózy u pediatra na preventivních prohlídkách nemusí být pravidlem, neboť preventivní prohlídky jsou jedenkrát za dva roky a v růstovém období se může skolióza za dva roky výrazně zhoršit.

Jak se skolióza léčí? Můžete uvést nějaké praktické ukázky cviků, vhodné při diagnostikování skoliózy? 

I léčba odráží nové chápání skoliózy, tj. skoliózy jako problému celého těla. Vybočení páteře u idiopatické skoliózy je v drtivé většině případů doprovázeno asymetrií napětí téměř všech svalů těla – asymetrické nastavení nohy, asymetrie boků, ramen i hlavy. Proto je tak nutný multidisciplinární přístup k řešení skoliózy (ortoped, RHB lékař, fyzioterapeut, podiatr, učitel, trenér, rodiče i dítě).

Dle úhlu zakřivení páteře se odvíjí léčba. Mírnější křivky se léčí konzervativně (režimová opatření, cvičení, korekce nastavení nohy), výraznější křivky i korzetem po dobu kostního růstu a ty nejtěžší operací.

Léčba skoliózy

  • V rehabilitaci se při léčbě skolióz využívá Klappovo lezení, kde je pacient erudovaným fyzioterapeutem instruován k „lezení po čtyřech“ v poloze, která nejlépe koriguje jeho křivku.
  • Další starší metodikou je metoda Schrottové, která využívá podkládání, polohování, trakce i dýchání s cílem zkorigovat křivku.
  • Vojtova reflexní lokomoce si klade za cíl správnou aktivaci zkřížených vzorů pomocí reflexního plazení a otáčení.
  • Komplexním cvičením pro skoliotiky je SM system. Jde o metodiku vyvinutou českým lékařem Richardem Smíškem a v současné době je dostupná na mnohých pracovištích. Je vyhledávána pacienty a nyní i často doporučována lékaři. Osobně mám se SM systémem velmi dobré zkušenosti. Zahrnuje jak strečink a posilování svalů oslabených, tak také posiluje stabilitu nohy.
  • K učení správného a symetrickému pohybu vč. chůze je vhodná metodika Spiraldynamik. V češtině je veřejnosti přiblížena v knize Ch. Larsena a Karin Rosmann-Reif – Skolióza, jak pomáhá pohyb.
  • Doporučovaná je také jóga. Pouze pacienti s výraznější křivkou musí dobře vybírat typ jógového cvičení, ev. začít cvičit v individuálních lekcích se zkušeným terapeutem. V současné době je velmi populární i dětská jóga, vhodná již pro předškolní věk – dítě se v ní učí imitaci pohybu, orientaci v prostoru, soustředění se na pohyb. Jóga je výborným strečinkem, nácvikem správného držení těla a stability. Učí provázání pohybu a dechu. Některé studie prokázaly, že dennodenní cvičení jógy třeba jen 3–4 minuty je pro léčbu skoliózy přínosem.
  • Ke cvičení stability využíváme dnes často cvičení senzomotorická, tj. cvičení na nestabilních plochách, která jsou do jisté míry pro pacienty i zábavná. Senzomotoriku lze cvičit i v malých skupinách jako kruhový trénink. Úspěchy při cvičení dodávají dětem odvahu a zvýší se i jejich úspěšnost při sportování.

Jaké pohybové aktivity jsou pro skoliotiky naprosto nevhodné a které naopak doporučujete? 

U těžších skolióz nejsou doporučované doskokové sporty, kontaktní sporty a sporty s asymetrickou zátěží typu golf, tenis, florbal apod. Ostatní sporty jsou vhodné na rekreační úrovni.

U lehčích skolióz je pravidelný sport naopak doporučován. Není však vhodné jednostranné přetížení: trénink florbalu či tenisu čtyřikrát, pětkrát týdně apod. U asymetrických sportů je nutný pravidelný kompenzační strečink po tréninku.

Nejpodstatnější je však vnímat své tělo a jeho reakci na sport.

V jakém stadiu k vám pacienti zpravidla přicházejí? 

Některé zahraniční studie dokazují prospěšnost screeningových vyšetření k zachycení skolióz na základních školách. Tuto službu nabízí i naše pracoviště. Proto se častěji v ambulanci setkávám se skoliotickým držením, počínajícími skoliózami, a s tím spojeným asymetrickým zatížením nohy. Zde získáváme cenný čas k časnému zahájení cvičení, korekci nohy a pravidelnému sledování.

Asymetrické zatížení nohy u skoliotika

Asymetrické zatížení nohy u skoliotika

Naštěstí většina skolióz v populaci je lehkých, vyžadujících pouze konzervativní léčbu rehabilitační, ev. přechodně korzetoterapii v průběhu růstu.

Jaké jsou nejčastější komplikace při skolióze?

Spíše u těžších křivek může v průběhu života dojít k výhřezu ploténky, prolomení obratlového těla či bolestem zad jak z asymetrického zatížení svalů, tak drážděním nervových kořenů. Někdy dochází k dekompenzaci skoliotické křivky. Dekompenzace skoliózy je častější, pokud se skolióza projeví u děvčete, před pubertou, pokud se vyskytuje v rodině nebo dítě trpí lehkou mozkovou dysfunkcí, při hypermobilitě nebo je primární křivka situovaná v hrudním úseku páteře.

Do jaké míry lze skoliózu napravit a jaká je prognóza pro skoliotika do budoucna? Musí například už celý život cvičit, nebo lze skoliózu trvale napravit a pak už cvičit nemusí?

Opět prognóza závisí na typu skoliózy, ev. na dalších přidružených onemocněních. Již fixovaná deformita obratlů je však trvalá. Je třeba si uvědomit, že skolióza sama o sobě nebolí. A pokud člověk přijme pohyb a cvičení jako přirozenou součást života, nemusí mít doživotně žádné problémy.

Samozřejmě, že úloha cvičení se v průběhu života pacienta se skoliózou liší. U nejmenších dětí má vést nejen k protažení a posílení svalstva, ale především ke kvalitnímu zrání hrubé motoriky a je tedy výrazným cvičením nejen tělesným, ale i cvičením pro centrální nervový systém. Pro děti v předškolním a mladším školním věku je tedy důležitý hlavně přirozený pohyb formou her a učení základních sportů.

Pro děti okolo devátého roku věku, kdy je nejčastěji idiopatická skolióza diagnostikována, jsou také vhodné pestré sportovní aktivity a k tomu přibývá specifické cvičení „na skoliózu“. V současné době se obecně doporučuje cvičení i při nošení korzetu. Vzhledem k tomu, že cvičení by mělo pacienty provázet celý život, je vhodné, především u lehčích křivek, zvolit cvičení, které by bylo pro dítě i zábavné, naučitelné, dobře zvládnutelné v domácím prostředí, ev. ve skupině vrstevníků. Pokud tomu tak není a zároveň chybí dostatečná podpora rodiny, dítě se cvičením brzy skončí. Někdy je vhodná i psychologická podpora, vzhledem k tomu, že si dítě v průběhu růstu uvědomuje svoji odlišnost. Pokud se totiž s diagnózou vnitřně nevyrovná a zavře nad ní oči, nebude ji nucené řešit – ani cvičit, ani nosit korzet. Přesto ve skrytu dětské duše hlodá strach z další návštěvy lékaře, vyhrožování okolí korzetem a operací. Další věcí je názorová nejednota mezi odborníky, kdy jeden sport zakáže, druhý dovolí.

Dospělé pacienty bych rozdělila přibližně na dvě skupiny, na ty, kteří uvádí, že skoliózu v dětství měli a cvičili a neuvědomují si, že deformita páteře je provází celý život, a na ty, kteří pravidelně cvičí, „aby je nebolela záda“. Samozřejmě i v dospělosti je vhodná pravidelná pohybová aktivita a kompenzační cvičení jako např. jóga, pilates, SM system apod.

Ve starším věku a u závažnějších skolióz je dennodenní cvičení nutností, vzhledem k tomu, že může dojít k dekompenzaci křivky, výhřezu ploténky, bolestem zkrácených svalů apod.

Můžete popsat nějaký případ z praxe?

Určitě závažná je stále častější kombinace dětské obezity a inaktivity, nečinnosti. Při běžném vyšetření je totiž skolióza částečně maskována obezitou a až RTG vyšetření překvapí prvozáchytem skoliózy vhodné již na léčbu korzetem.

RTG - skolióza u třináctileté dívky

RTG – skolióza u třináctileté dívky

Často se setkávám i s trojgeneračním výskytem skoliózy. Vzhledem k tomu, že se zároveň zabývám podiatrií, neunikne mi ani trojgeneračně se vyskytující asymetrie nohou u skoliotiků. Schéma propojení nohy a trupového skeletu vysvětluje obrázek:

Propojení nohy a trupového skeletu. Přepracováno z materiálů firmy Formthotics

Propojení nohy a trupového skeletu. Přepracováno z materiálů firmy Formthotics

Dalším problémem je absence komplexního přístupu léčby. Vzpomínám si na šestnáctileté děvče, které přišlo již s korzetem, ale na specializovaném pracovišti byla vyšetřena pouze od pasu výše, tj. plochonoží a asymetrické zatížení nohy do té doby nebylo ani diagnostikováno ani léčeno, přestože se tato asymetrie zatížení nohy projeví jako šikmá pánev. Plantoskop děvčete i stav po čtyřech měsících od zavedení komplexní podiatrické a RHB léčby je na obrázku zřejmý:

Plantoskopické vyšetření před léčbou a po čtyřměsíční léčbě

Plantoskopické vyšetření před léčbou a po čtyřměsíční léčbě

Odborná spolupráce:

MUDr. Kateřina Švejdová

Neurolog a rehabilitační lékař, certifikovaný podiatr
V současnosti působí na privátní rehabilitační a podiatrické ambulanci Praha 10, Petrovice, www.rehaktiv.cz.

Po studiu 1. LK UK v Praze působila na Neurologické klinice VFN a 1. LF UK v Praze, v roce 2001 získala atestaci z neurologie, v roce 2010 atestaci z rehabilitačního lékařství (FLBR). V roce 2015 absolvovala Certifikovaný podiatrický kurz pro lékaře pořádaný ČPS. Je lektorkou metodiky SM system (tj. rehabilitační metodika vypracovaná českým ortopedem MUDr. R. Smíškem), je členkou České podiatrické společnosti. Věnuje se komplexní léčbě pohybového aparátu dětí i dospělých.