S kloubními operacemi pacienti často zbytečně spěchají

Jako dnes většina ortopedů i Vladimír Medek nejčastěji napravuje bolavá kolena. Čím se však jeho praxe od mnoha kolegů liší, je skutečnost, že své pacienty často „kurýruje“ nejen z poškozených kloubů, šlach, svalů či vazů, ale také ze sklonů k neuváženým radikálním řešením.

Pane doktore, proč je dnes bolavých a poškozených kolen tolik?

Příčin je více. Ještě v době, kdy jsem začínal, takové věci jako chondropatie a chondromalacie, tedy nitrokloubní poruchy chrupavky, téměř nešlo diagnostikovat. Umožnila to až artroskopie, která je záležitostí zhruba posledního čtvrtstoletí. Před jejím nástupem se dělaly otevřené operace, a ty se prováděly většinou cíleně.

Ortoped Vladimír Medek působí jako ambulantní specialista v Hradci Králové a ve Dvoře Králové. Nejčastěji „řeší“ bolavé klouby, především kolena.

Byla-li například zjištěna léze menisku, která se zjistila artrograficky, tak se cíleně operoval meniskus a neprohlíželo se – ani to nebylo technicky možné – celé koleno, zda v něm není ještě něco dalšího, co by vyžadovalo léčbu. Chondropatie a chondromalacie se neřešily, jednoduše se řeklo, že v kolenním kloubu je zánět a hotovo. Podávaly se protizánětlivé léky či obstřik kortikoidem, což bylo vše.

Příčin je, jak říkáte, více. Co ty další?

Tou hlavní je doslova epidemie nezdravého životního stylu, kdy bolestmi kolen trpí především dvě velké, zcela protichůdné skupiny. Na jedné straně jsou to lidé se sedavým zaměstnáním a sedavým životním stylem, tedy s naprostým nedostatkem pohybu, bez kondice a často s nadváhou. Jejich protipólem je velká skupina lidí věnujících se běhání, squashi, tenisu, fotbalu či aerobiku, což jsou aktivity, jež klouby zatěžují jednostranně a nadměrně, způsobem srovnatelným s těžkou prací.

Přečtěte si: Příliš horlivý běžec si brzy zničí zdraví, říká trenér

Jak lze jejich potíže léčit?

U nitrokloubních poruch chrupavky jsou k dispozici omezené prostředky. Terapie typu Ortokine, tedy injektování plazmatických faktorů ze speciálně upravené krve do kloubu, je za prvé drahá a za druhé u ní nevznikne nová chrupavka. Aplikace kmenových buněk je do kloubu non lege artis, jen do jeho okolí, ale to zase nemá smysl. Kortikoidy sice zmírní zánětlivé projevy, avšak opět neovlivní stav chrupavky. Další možností u chrupavčitých lézí je aplikace kyseliny hyaluronové. Ta je však hrazena pouze u druhého a třetího stupně artrózy kolenního kloubu, kde je její účinnost menší. U nižších stupňů artrózy nebo u chondropatií a chondromalacií, které jsou řekněme níže než artróza, nelze kyselinu hyaluronovou z ekonomických důvodů podávat, přičemž smysl by to mělo. No, a pak jsou zde kolagenové injekce, s nimiž pracuji u zmíněných indikací nejčastěji.

Proč?

Nejsou rizikové, nemají nežádoucí účinky a jsou výborně snášené, což vystupuje do popředí například u úponů – trpí na ně hlavně sportovci –, kde kortikoidy mohou způsobit utržení. Jsou cenově dostupné, což je důležité pro běžného pacienta, pro něhož jsou navíc aplikačně velice příjemné. Aplikace MD injekcí je snadná, s čímž se pojí i určitá volnost – když nezasáhnu úplně přesně postižené místo, nic se na rozdíl od kyseliny hyaluronové, která musí přijít přesně do kloubu, neděje, protože organismus si prostřednictvím extracelulární matrix léčebnou zprávu předá. V neposlední řadě zlepšují stav chrupavky.

U jakých potíží MD injekce používáte?

Jak už jsem řekl, u většiny pacientů, jimž je podávám, jde o aplikaci do kolenního kloubu. Používám tedy hlavně přípravek MD-Knee, jejž nasazuji velmi často po artroskopiích čili tam, kde je prokázána léze chrupavky. Posléze jsem přidal další indikace, jako je ramenní kloub, u nějž opět aplikuji přímo do kloubu, a kyčelní kloub s aplikací do jeho okolí, protože trefit se do kyčelního kloubu bez ultrazvuku není jednoduché, efekt se zde však také objevuje. Léčím s MD injekcemi také měkké tkáně a následně úponové bolesti. V poslední době čím dál častěji řeším dříve spíše výjimečnou indikaci, aplikaci v okolí šlach. Výsledky jsou dobré, což je zvláště důležité u Achillovy šlachy, která je problematická, často bolestivá a léčebně těžko ovlivnitelná. Kortikoidy jsou u Achillovy šlachy kontraindikovány. MD-Muscle a MD-Small Joints jsou zde velmi dobré a účinné.

Přispívá terapie MD injekcemi ke snížení spotřeby analgetik? Ta se podávají často, i když příčinu potíží neřeší, mají však při dlouhodobém podávání nežádoucí účinky…

Ano, přispívá, jenže ne hned, až okolo čtvrté páté injekce, kdy se dostavuje efekt. Pokud má pacient bolesti, tak se analgetikům nevyhýbám.

Jaký je obvyklý průběh léčby z hlediska pacienta? Jak reaguje na fakt, že se efekt nedostaví hned?

Terapie probíhá hladce, speciálně u kolenních kloubů. Jde však právě o to, že injekce zpočátku – prvních pět píchám po týdnu – nejsou účinné, takže se pacientům musí vysvětlit, že musejí počkat na čtvrtou, pátou a pak se teprve začne dostavovat efekt. Ono to samozřejmě u dalších indikací platí také, ale u kolen je efekt ještě trošku pozdější než u měkkých tkání. Pacienti si většinou dají říci. Často jsou po artroskopii, mají k dispozici nález, takže vidí, co v koleni je, a já jim tak mohu dokladovat, co v něm mají. To samozřejmě funguje.

Rozumím vašim slovům tak, že nejobvyklejší pacientský mentální stereotyp „lék rovná se okamžitý účinek“ se vám daří úspěšně překonávat. Avšak další takový stereotyp je silný sklon k vyžadování radikálních a spektakulárních řešení. Abych byl konkrétní: Znám padesátníky, kteří již mají náhradu kyčelního kloubu…

Že se operuje předčasně, je dnes bohužel obecný trend. Chybí snaha léčit jinak, což je vidět u artroskopií, které se dříve indikovaly po vyčerpání všech možností. Dnes pacient přijde, že ho dloublo v koleni, a už je „indikovaný“ k artroskopii. To je chyba, mnoho potíží se dá vyléčit fyzikální terapií, lékem, obstřikem, lokální terapií, rehabilitací, prostě možností je víc a potíže v klidu odezní.

Pro jaké indikace vaše slova platí?

Jde o entezopatie, úponové bolesti v oblasti kolena, přechodné záněty, které po léčbě pominou. Pro vámi zmíněnou endoprotetiku platí totéž, dříve se čekalo, až bude artróza pokročilá, dnes se často operuje už artróza druhého stupně, což je dle mého soudu předčasné. Pro pacienta však operace představuje okamžité řešení, neboť se mu nechce dlouhodobě chodit na rehabilitaci, brát léky na bolest, a hlavně se mu nechce cvičit, což je skutečně problém. Když pacientovi řeknete, aby cvičil, většinou cvičit nebude, takže si neudrží kondici kyčle, a odtud už je blízko k řešení typu endoprotézy.

Nakolik se vám daří přivést pacienty k šetrné léčbě?

Snažím se pacientovi vše vysvětlit, protože si myslím, že je v jeho zájmu, aby operační nebo podobně definitivní léčba byla načasována na dobu, kdy je na ni čas, ne pozdě, ale také ne předčasně. Řekl bych, že se mi to daří tak půl na půl.

Pozorujete různé přístupy k léčbě u různých pacientských skupin?

U sportovců je jasná tendence být co nejdříve zdráv, je zde jasné směřování k radikalitě léčby. U aktivních starších pacientů je to podobné, ono totiž platí, že u všech aktivnějších lidí je tendence k radikalitě, protože prostě spěchají – jde jim o čas, jejž ztrácejí ve firmě, tím, že chodí na rehabilitace, tím, že jedou do lázní, to vše je obtěžuje. Bohužel už nedomýšlejí, že za dalších dvacet let se potence radikálního řešení může vyčerpat a pak bude muset něco nastat. Dáte-li endoprotézu čtyřicátníkovi, je to pro něj fajn, brzy je v pořádku, hned kloub rozcvičí, nemá komplikace atd., co však bude dělat v šedesáti, sedmdesáti letech? Může kalkulovat, že věda pokročí a tou dobou bude něco nového k dispozici, takové očekávání však nemusí dojít naplnění.

S čím k vám sportovci nejčastěji přicházejí?

Většinou jde o pacienty po artroskopii kolene, hodně jich přichází s achilovkami. Nyní jsem měl sportovce s rupturou trojhlavého svalu lýtkového, ovšem takovou, která byla na konzervativní léčbu, čili defekt nevelký, ale byl. Minulý týden jsem u něj zakončil sérii deseti injekcí MD-Muscle a běhá jako srnka. Ve zbytkové podobě mu defekt sice zůstane, ale funkčně je sval v pořádku.

Přečtěte si: Běhat o holi? Ne, s holemi. Nordic running sníží zátěž

Vraťme se k rozdílům mezi pacienty. Zmínil jste sportovce a aktivní lidi, pozorujete však rozdíly třeba i mezi muži a ženami?

Muži bývají většinou radikálnější, ženy jsou sice obecně „naříkavější“, ale spíš si nechají od lékaře poradit.

Liší se kupříkladu pacienti z Hradce Králové a Dvora Králové, kde máte ambulance?

Liší. Na malém městě lidé na lékaře pozitivněji reagují, lépe se s nimi pracuje. Asi v tom sehrává roli více faktorů, možná je to tím, že v Hradci je více lékařů a pacienti mají větší možnosti, že jsou zhýčkanější. Typický hradecký příklad je dobře oblečená a učesaná žena okolo sedmdesátky se značnou nadváhou a pocity, že je jí okolo čtyřicítky, co do figury je „akorát“ a na její potíže nic nefunguje. Takovou pacientku je opravdu těžké přesvědčit, že má zhubnout a změnit životosprávu. Na malém městě to takhle není.

Když vedete dialog s pacientem, co na něj nejvíce zabírá?

Většinou ke mně přichází s konkrétním problémem, který se netýká celého těla. Chce tedy po mně, abych mu vysvětlil, co má s kloubem či šlachou. Souvislosti pacienti někdy až tak moc nechápou. Často bývají ovlivněni internetem, což nebývá dobře. Většinou semelou všechno dohromady a neodliší, co je odborné a co odborné není. Jiný případ jsou lidé, které bolí „úplně všechno“, protože je u nich většinou přítomná neurotická nebo psychosomatická nadstavba. U těch se věci hůře ovlivňují a efekty jakékoli léčby jsou u nich vždycky horší.

Buď se chcete léčit, anebo uzdravit. Je to vaše volba, říká Jan Hnízdil

Jaké máte zkušenosti s těmito pacienty?

Chodí ke mně. Většinou jde o pacienty vertebrogenní, s bolestmi v zádech, kde se sice příčina najde, avšak pacient většinou není s to ji ovlivnit, respektive své reakce a chování. Jde o nadváhu, svalové dysbalance apod. Musel by začít cvičit, změnit životosprávu, ale toho většinou není schopen. Vše mu vysvětlím, on má slova odkýve, ale výsledek není žádný. U nich může být do určité míry účinná terapie MD přípravky, ale působí spíše na psychiku.

A nedaří se vám právě tudy k pacientovi proniknout a změnit jeho životní návyky?

Někdy ano, ale výsledek je vždy nejistý. Někdy mám až trochu strach, abych metodu MD injekcí nezkompromitoval. Mám tím na mysli, že nasazení MD přípravku na pacienta působí psychicky dobře, ale dlouhodobý výsledek se nedostaví, protože v momentě, kdy účinek odezní, on spadne zpět do svých potíží. Já mu pomůžu injekcí, ale on nebude cvičit, nezmění životosprávu a za půl roku nebo i dřív přijde s týmiž potížemi a tvrzením, že mu „to nepomohlo“. Svoji situaci vnímá tak, že mu nepomohl lék, jenže mu nepomohlo to, že nezměnil životosprávu a že se nenechal nastartovat správným směrem. Samozřejmě postoj, že „vše je na straně léku a nic na straně mé“ může zkompromitovat jakoukoli léčbu a metodu.

Efekt konzervativní léčby lze podpořit za pomoci dalších látek. Jak na jejich doporučení pacienti reagují?

Když je doporučím, jeden typ pacientů na ně kývne, avšak jen kývne. Jde o látky jako vitamin C, vápník, zinek a podobné potravinové doplňky; u chondropatií a artróz doporučuji přípravky obsahující glukosamin nebo chondroitin sulfát. U pacientů, kteří mne naopak poslechnou, působí jistý zmatek reklama.

TIP serveru 120na80.cz: Co obsahuje kloubní výživa a jak si ji vybrat 

Například u některého doplňku vidí v televizi, jak všichni včetně osmdesátníků vyběhnou na rozhlednu; já jim pak v ordinaci zasazuji do správných souvislostí zklamání, že na rozhlednu nevyběhli. Lidé totiž reklamu na rozdíl od lékaře berou doslovně.

MUDr. Vladimír Medek 

Ortoped

Působí jako ambulantní specialista v Hradci Králové a ve Dvoře Králové.

Nejčastěji „řeší“ bolavé klouby, především kolena.

1 názor Vstoupit do diskuse
poslední názor přidán 22. 3. 2016 12:09
Zasílat nově přidané názory e-mailem