Pojišťovny rovnátka hradí jen částečně. Kolik můžete získat?

Anketa mezi zdravotními pojišťovnami ukazuje, nakolik se vyplatí volit pojišťovnu podle příspěvku na rovnátka. Připomínáme, že možnost změny zdravotní pojišťovny platí do konce června!

S tím, jaká rovnátka jsou na českém trhu dostupná, s jejich výhodami a nevýhodami jsme se seznámili v článku

Cena rovnátek je vysoká. Za kolik a jaká vybrat?

Jelikož rovnátka nejsou levnou záležitostí a pacienti jistě zvolí léčbu i dle svých finančních možností, zeptali jsme se zástupců zdravotních pojišťoven, jak s ortodontisty při hrazení rovnátek spolupracují a zda by se našim pacientům vyplatilo jezdit pro rovnátka do zahraničí.

Server Vitalia.cz zpracoval anketu s pojišťovnami nejen o úhradě rovnátek, ale i o tipech pro pacienty, na koho se při výběru rovnátek obrátit. Příspěvky pojišťoven se liší nejen podle typu zvolených rovnátek, ale i podle úkonů, rozdíly v cenách jsou přitom poměrně značné. Stejně tak odlišné jsou i částky a jejich periodicita. Z ankety je patrné, že přestože kvůli rovnátkům sáhnete hluboko do kapsy, jejich pořízení a náklady spojené s jejich používáním jsou v České republice pořád mnohem levnější než v zahraničí, proto i mnozí cizinci jezdí za léčbou do Čech.

3 otázky pro zástupce zdravotních pojišťoven:

1. Jak spolupracuje vaše pojišťovna s lékaři ohledně rovnátek? Přispíváte pacientům na rovnátka a v jakých případech?

2. Rovnátka jsou velice drahá. Myslíte si proto, že by se lidem v Čechách, hlavně blízko u hranic, vyplatilo dojet si pro rovnátka do zahraničí? Nebo jsou jinde ještě dražší?

3. Napadají vás nějaké tipy pro klienty, pacienty, jak by mohli u výběru a koupě rovnátek ušetřit?

Elenka Mazurová,
tisková mluvčí České průmyslové zdravotní pojišťovny

1. Pokud je zvolena léčba pomocí pevného ortodontického aparátu, jsou z prostředků veřejného zdravotního pojištění hrazené výkony lékaře bez omezení věkem pacienta: vstupní vyšetření, RTG vyšetření, analýza modelů, nasazení pevného aparátu, kontroly léčby, sejmutí pevného aparátu. Jedenkrát za čtvrtletí hradí zdravotní pojišťovna dvě kontrolní vyšetření. Tyto náklady mohou v prvním roce léčby dosáhnout při současných úhradách zdravotní pojišťovny částky několika tisíc korun. Výše úhrad se řídí platnou vyhláškou vydávanou Ministerstvem zdravotnictví ČR.
Materiál neboli prefabrikované součástky pevných aparátů (například zámky, kroužky, intraorální oblouky) nejsou hrazeny z prostředků veřejného zdravotního pojištění. Pro úhradu použitého materiálu je tedy nezbytná spoluúčast pacienta.

2. S tímto dotazem by se klient musel obrátit na zahraniční zdravotní pojišťovnu (na webových stránkách CMU – Centrum mezistátních úhrad jsou k dispozici aktualizované údaje o spoluúčastech v jednotlivých členských státech EU, které jim příslušné státy poskytly, ale údaje jsou informativního charakteru), rozhodující je vždy postup poskytovatele zdravotních služeb, tudíž lze doporučit zjistit si cenu a podmínky ošetření u konkrétního stomatologa.
Pokud se klient rozhodne vyhledat služby zahraniční ortodoncie (vycestování za péčí bez souhlasu pojišťovny), je mu po zaplacení v cizině refundována částka do výše úhrady dle naší legislativy. Je-li náš klient dlouhodobě v zemi EU a zůstává naším pojištěncem (vyslaný pracovník, student) a při tomto pobytu by nastala potřeba kontrolního vyšetření a/nebo úpravy ortodontického aparátu, měl by být ošetřen na základě předložení EHIC za stejných podmínek jako místní pojištěnec tak, aby nebyl nucen předčasně se vrátit do země pojištění. Přesto by se raději předem měl v zemi pobytu informovat na podmínky úhrady (v SRN jsou např. protetické práce hrazeny pouze v případě, byl-li léčebný plán předem schválen pojišťovnou).

3. V rámci preventivních programů uhradí Česká průmyslová zdravotní pojišťovna na pevná či snímatelná zubní rovnátka dětem do 18 let věku 500 Kč. Příspěvek se poskytuje jednou za dva roky, pokud tedy pojištěnec čerpal tento příspěvek v roce 2014, v letošním roce na něj nemá nárok.

Dana Blahutová,
tiskové oddělení Všeobecné zdravotní pojišťovny ČR

1. Rozlišujeme dva druhy rovnátek, a to fixní (pevná) a snímací. Níže uvádíme základní přehled výše úhrady z prostředků veřejného zdravotního pojištění, u každé z těchto skupin zvlášť.
V případě pevného, fixního ortodontického aparátu jsou z prostředků veřejného zdravotního pojištění hrazeny veškeré výkony lékaře bez omezení věku pacienta (úhrada výkonů se řídí ceníkem „Úhrada standardní stomatologické péče“). Tj. počínaje vstupním vyšetřením s potřebnými rentgenologickými vyšetřeními či analýzou modelů, přes nasazení fixního aparátu (nacementování kroužků, nalepení zámků, nasazení intraorálního oblouku), kontrolu léčby až po sejmutí fixního aparátu. Tyto náklady mohou v prvním roce léčby dosáhnout při současných úhradách pojišťovny částky několika tisíc korun. Výkon zahájení léčby fixním ortodontickým aparátem je hrazen ve výši 1 300 Kč a výkon kontroly léčby, který v sobě zahrnuje dvě kontrolní vyšetření a navázání či převázání celého oblouku, je v ceně 800 Kč a ve frekvenci jedenkrát za čtvrtletí. Materiál neboli prefabrikované součástky ortodontických fixních aparátů (např. zámky, kroužky, intraorální oblouky) nejsou hrazeny z prostředků veřejného zdravotního pojištění, což je dáno vyhláškou MZ ČR č. 134/1998 Sb., v platném znění, kterou se vydává seznam zdravotních výkonů. Pro úhradu použitého materiálu je tedy nezbytná spoluúčast pacienta.
V případě snímacího ortodontického aparátu jsou z prostředků veřejného zdravotního pojištění hrazeny taktéž veškeré výkony lékaře. Úhrada výkonů se řídí ceníkem „Úhrada standardní stomatologické péče“ a úhrada snímacích aparátů – ortodontických výrobků, které jsou zhotovovány v zubních laboratořích, Číselníkem VZP – Stomatologické výrobky, jehož obsah se řídí Přílohou č. 4 zákona č. 48/1997 Sb., Zákon o veřejném zdravotním pojištění, v platném znění, Seznam stomatologických výrobků. Touto přílohou zákona je dána i kategorizace pro úhradu ortodontických výrobků zdravotní pojišťovnou. Výše úhrady (plná úhrada, 80% či 50% úhrada) se odvíjí od typu postižení. Zdravotní pojišťovnou nejsou hrazeny pouze tzv. ostatní anomálie zubů a skusu, které zde nejsou uvedeny, a to u osob starších 18 let.

2. Co se týká výše nákladů na tuto péči v okolních státech, neumíme konkrétně odpovědět. Dle našich informací je cena např. v Rakousku či Německu vyšší.

3. Radit, jak ušetřit, je velmi obtížné. Samozřejmě mimo větší aglomerace jsou ceny u lékařů nižší. Pacientům lze doporučit, aby požadovali před započetím léčby fixními rovnátky předložení finanční kalkulace lékařem s předpokládanou výší doplatku ze strany pacienta.

Petr Kvapil,

asistent ředitelky Zaměstnanecké pojišťovny Škoda

1. V nabídce našich zdravotních programů máme již dlouhodobě příspěvek na fixní, nesnímatelná rovnátka, a to pro pojištěnce do 18 let. Výše příspěvku je aktuálně do 1000 Kč na každou čelist. Co se týče spolupráce s lékaři v oblasti rovnátek, aktuálně zde kromě běžného vztahu „poskytovatel zdravotních služeb a zdravotní pojišťovna“ neprobíhá např. nějaký typ cílené spolupráce.

 2.     Ano, rovnátka jsou relativně drahá záležitost. Blíže však váš dotaz nemůžeme komentovat, jelikož údaje o cenách této péče v zahraničí nesbíráme.

Hana Kadečková,
tisková mluvčí Zdravotní pojišťovny ministerstva vnitra ČR

1. V případě fixních rovnátek platí ZPMV práci a 16 kontrol. Materiál si platí pojištěnec, případně za pomoci příspěvku ZP MV ČR, z fondu prevence. Ten je ve výši 1000 Kč pro děti ve věku 7 až 15 let. V případě snímacích rovnátek hradí naše zdravotní pojišťovna částečně, a to podle stupně vady – 0, 50, 80 nebo až 100 %.

2. Je tomu spíše naopak: Cizinci jezdí pro rovnátka do ČR, protože zde platí dokonce pouze desetinu ceny (odhadem 3000 EUR x 10 000 Kč). Ceny se samozřejmě liší.

3. Obecný návod není – kdo je drahý, nemusí být dobrý a naopak. Šetřit se dá pravidelnou prevencí a udržením dočasných zubů až do jejich výměny, protože velké množství ortodontických anomálií je způsobeno předčasnou ztrátou dočasných zubů.

Jan Vomlela,
asistent ředitele Revírní bratrské pokladny, zdravotní pojišťovny

1. Naše spolupráce s příslušnými lékaři v oblasti ortodoncie dlouhodobě funguje bez jakýchkoli problémů. Pacienti se obracejí přímo na ně a z naší strany je poskytnutá péče ve stanoveném termínu a patřičné výši hrazena (v systému veřejného zdravotního pojištění to nemusí být vždy pravidlem).
Na fixní i snímatelná rovnátka svým pojištěncům ve věkové kategorii 7–18 let poskytujeme příspěvek z fondu prevence, jehož hodnota v současné době činí až 1000 Kč.

2. Pro diskusi o problematice ceny rovnátek je nejdříve potřeba si uvědomit, že veškerá ortodontická péče je hrazena z veřejného zdravotního pojištění, tedy pojišťovnou lékaři. Pacient, případně jeho zákonný zástupce, hradí pouze cenu spotřebovaného materiálu. Výhodnost vyhledání předmětné péče v zahraničí, např. z přilehlých regionů Čech nebo jiných částí České republiky, je proto přinejmenším sporná a v praxi se takovýmto postupem doposud nesetkáváme.

3. Vzhledem k výše uvedenému bude nalezení vhodného tipu pro úsporu spíše obtížné a v současné době žádnou spolehlivou radou nedisponujeme.

Stanislava Jelenová,
oddělení marketingu Vojenské zdravotní pojišťovny ČR

1. Rovnátka, neboli ortodontické přístroje, jsou jednak snímací, která jsou pojišťovnami částečně hrazená, a pevná (fixní), kde je pojišťovnou hrazena poskytnutá zdravotní péče lékařem, ale není hrazen materiál. Zdravotní pojišťovny v žádném případě nejsou oprávněny poskytovat odborné rady, či jakákoliv doporučení k léčbě, a to v jakémkoliv oboru. To je věcí pouze odborných lékařů. VoZP ČR poskytuje svým pojištěncům příspěvek na materiál pro fixní rovnátka do výše 1200 Kč na jednu čelist dle podmínek zveřejněných na internetu (www.vozp.cz).

2. Co se týče ortodontické léčby v zahraničí, je situace spíše opačná. Jak zkušenosti ukazují, jezdí spíše zahraniční pacienti, zejm. v příhraničních oblastech, za zdravotní péčí do ČR.