Další dilema pro těhotné: očkovat se proti černému kašli, nebo ne?

Nejčastějším zdrojem nákazy černým kašlem pro dítě je matka. A je to opět matka, která svému nenarozenému dítěti může placentou dodat důležité ochranné látky. Jejich dostatek má zajistit očkování, které nově doporučuje ministerská komise. Je dostatečně bezpečné a existují i jiné varianty?

Národní imunizační komise (NIKO) vydala doporučení pro očkování těhotných žen proti pertusi – černému kašli v České republice (viz www.mzcr.cz).

Společnost pacientů s následky po očkování na to reagovala tiskovou zprávou (viz www.poockovani.cz), v níž vyjadřuje určité pochybnosti a námitky vůči vhodnosti tohoto opatření.

Pojďme se podívat, co naši vakcinační stratégové doporučují, co proti tomu pacientský spolek namítá a jak celou věc komentuje ministerstvo.

Pertuse (černý kašel)

  • Akutní bakteriální onemocnění, vysoce infekční.
  • Od 80. let dvacátého století narůstá v rozvinutých státech nemocnost pertusí ve všech věkových skupinách.
  • Se vzrůstající nemocností dospívajících a dospělých se zvyšuje riziko onemocnění nejmenších dětí.
  • Onemocnění pertusí je nejrizikovější pro neočkované nebo neúplně očkované malé děti vzhledem k možnému rozvoji závažných komplikací i případnému úmrtí.

Zdroj: NIKO

Kojence je třeba chránit před černým kašlem

Na tom se snad všichni shodnou. Ovšem, jak na to? Pro neočkované malé děti je hlavní ochranou proti černému kašli dostatek mateřských protilátek. Ty získají během těhotenství placentou a posléze z mateřského mléka, pokud jich má sama matka dostatek. Většina dnešních matek sice byla v dětství proti černému kašli očkována, nicméně očkování ani prodělané onemocnění neposkytuje celoživotní ani dlouhodobou ochranu.

„Očkování dočasně zvýší ochranné mateřské protilátky. K jejich přestupu placentou k nenarozenému dítěti dochází po třicátém týdnu těhotenství a při očkování v průběhu třetího trimestru těhotenství dochází k přenosu nejvyšších koncentrací. Přenesené mateřské protilátky pasivně chrání dítě v prvních dvou až třech měsících života, než může být samo očkováno,“ uvádí NIKO.

Při očkování v průběhu těhotenství je dosahováno vyšších hladin protilátek v mateřském mléce, než při očkování žen po porodu. „Doporučení Světovou zdravotnickou organizací (WHO) ze srpna 2015 říká, že vakcinace maximálně patnáct dní před koncem těhotenství je nejefektivnější strategií pro předcházení pertuse u nejmenších dětí,“ sděluje ministerstvo zdravotnictví (MZ). Dalším cílem očkování těhotných žen má být navození ochrany u samotné ženy a snížení rizika přenosu nákazy na neočkované dítě.

NIKO tedy doporučuje následující:

Doporučení NIKO: očkovat těhotné ženy

  • Čím: jednou dávkou kombinované vakcíny proti černému kašli, záškrtu a tetanu
  • Kdy: ideálně ve třetím trimestru, mezi 28. a 36. týdnem těhotenství
  • Ženám, které nebyly očkovány v těhotenství, je pak doporučeno podání jedné dávky vakcíny ihned po porodu, aby se minimalizovalo riziko přenosu onemocnění na novorozence.

Jaké je riziko očkování těhotných?

Společnost pacientů namítá, že doporučení očkovat těhotné ženy proti černému kašli představuje riziko: „Očkování matek v těhotenství proti černému kašli je svým způsobem vakcinologickou novinkou, o které jen velmi málo spolehlivě vědecky víme. Dříve bylo těhotenství spíše kontraindikací k podání jakékoli vakcíny. Několik posledních let se sice podobná praxe v zahraničí začala provádět, avšak důsledky očkování matky pro dítě v prenatálním období, v jeho nejkřehčí části vývoje, mohou být rozpoznány až za řadu let, což může být při masivním očkování statisíců těhotných žen již pozdě,“ domnívá se předseda společnosti Václav Hrabák.

Je očkování těhotných žen a eventuálních následků (pro ženu či pro dítě) dostatečně ověřeno? Podle vyjádření MZ pro server Vitalia.cz očkování těhotných žen není něco výjimečného, ale ani běžného, a je velmi zvažováno a sledováno, zejména z hlediska přínosu pro matku a plod a z hlediska možných rizik pro matku a plod. Ministerstvo uvádí jako příklad očkování těhotných proti tetanu a chřipce, která jsou doporučena WHO.

Konkrétně k vakcíně v kombinaci černý kašel, záškrt, tetanus MZ uvádí s odkazem na mezinárodní analýzy z let 2005 až 2010: „Nebyly potvrzeny žádné obavy týkající se následků pro těhotné, děti a plod po očkování.“ Další zkušenosti ze zahraničí se nicméně dovolávají jen krátkodobějších zkušeností. V USA bylo doporučení pro očkování těhotných proti černému kašli vydáno v roce 2011, ve Velké Británii byl očkovací program pro těhotné zaveden od roku 2013 a vedl k významnému poklesu případů černého kašle (o 78 %) a hospitalizace (o 68 %) u dětí do tří měsíců věku.

O případném dlouhodobějším riziku tato čísla mnoho nevypovídají, doporučení pro očkování těhotných žen v ČR vychází z dostupných odborných studií a dat. „Domníváme se, že sotva pětiletá praxe aplikace vakcíny těhotným není dostatečným důkazem bezpečnosti vakcíny,“ říká Václav Hrabák ze Společnosti pacientů.

Podrobnou odpověď MZ najdete na další straně článku.

Proč 3 v 1?

A proč se má proti černému kašli očkovat trojvakcínou? Odpověď je celkem jednoduchá: samostatnou vakcínu proti černému kašli nemáme.

Podrobnou odpověď MZ najdete na další straně článku.

Kombinovaná vakcína proti černému kašli, záškrtu a tetanu

  • Trivakcíny ve složení tetanus + difterie + pertuse (Tdap) se používají k doporučenému očkování těhotných proti pertusi v mnoha státech, např. v USA, Kanadě, Argentině, na Novém Zélandu, v Belgii, Španělsku, Austrálii, ve Velké Británii, Vietnamu, v Chile.
  • Vakcínou je možné očkovat i dospívající a dospělé osoby.
  • Očkování těhotných proti pertusi je pečlivě a soustavně monitorováno a informace jsou publikovány v odborné literatuře.
  • Nebylo prokázáno zvýšené riziko vedlejších reakcí po Tdap vakcinaci u těhotných žen ve třetím trimestru a ani u jejich dětí.

Zdroj: MZ

Použití kombinované vakcíny s sebou podle předsedy pacientské organizace nese nadbytečnou stimulaci imunitního systému matky i plodu a tedy i možná další rizika. Jsou ale jiné varianty?

Lze děti chránit jinak než očkováním?

Společnost pacientů s následky po očkování přišla hned s několika náměty možné prevence černého kašle u novorozenců a kojenců:

  • očkování členů rodiny
  • očkování žen plánujících těhotenství
  • testy na protilátky těhotných žen
  • kojení
  • omezení zbytečného vystavování kojence možnému infektu (například v obchodních centrech či od příbuzného s dlouhodobě trvajícím respiračním onemocněním, který je potenciálním přenašečem)

„Myslíme si, že bezpečnějším přístupem než očkovat těhotné ženy, by bylo doporučení kontroly protilátek proti černému kašli u těhotné a v případě nedostatečného titru teprve zvažovat očkování podle aktuální epidemiologické situace v daném čase, regionu, sociálním prostředí i s ohledem na jiná individuální rizika,“ doporučuje pacientský spolek.

„Testy na kontrolu ochranných protilátek proti pertusi obecně nemají smysl, protože nejsou známy standardní ochranné titry protilátek, a proto tyto testy nejsou doporučovány,“ oponuje ministerstvo.

Reaguje rovněž další návrhy, nevystavování dítěte nákaze a proočkování rodiny: „Současný trend u značné části rodičů je, že jsou děti prakticky ihned po narození brány do ´společnosti´. Novorozenci jsou tedy vystaveni riziku infekčních onemocnění z prostředí od neznámých osob, ale i od příbuzných,“ uvádí MZ. Nejmenší děti se nejčastěji, až v sedmdesáti procentech případů, nakazí od nejbližší rodiny. „Většina dětí se nakazí černým kašlem v domácím prostředí. Smyslem tzv. „cocoon“ strategie, tedy je obklopit miminko bezpečím. Očkování proti pertusi u členů domácnosti kolem novorozence je považováno za první krok plošné vakcinace dospělých.“ Bezchybně a komplexně zavedená „cocoon“ strategie prý může snížit počet případů černého kašle u dětí do tří měsíců věku až o sedmdesát procent. „Což ovšem předpokládá, že se správně oočkují všechny osoby, které se pohybují kolem dítěte do jeho druhé dávky očkování, což je prakticky nereálné,“ tvrdí ministerstvo. „Cocoon strategie aplikovaná pouze na očkování žen po porodu se ukázala jako neúčinná; u dětí pod šest měsíců věku se nemocnost pertusí nesnížila.“

Podrobnou odpověď MZ najdete na další straně článku.

Rozhodnutí je na ženě

V čem se odborníci z NIKO a rodiče ze Společnosti pacientů vůbec neshodnou, je vhodnost očkování proti černému kašli v těhotenství.

„Domníváme se, že doporučení odborníků ministerstva zdravotnictví není pro těhotné ženy a jejich budoucí děti dostatečně bezpečné, a budeme je žádat o odůvodnění svého rozhodnutí, o jeho zrevidování, anebo poskytnutí dostatečných důkazů toho, že benefity tohoto doporučení převažují nad jeho riziky,“ uzavírá svoji zprávu Václav Hrabák, předseda Společnosti pacientů s následky po očkování.

Podle ministerstva „neočkovat znamená vrátit se do období velkých epidemií.“

„Riziko očkování lze otočit jako riziko neočkování v populaci, kde patogenní agens stále cirkuluje,“ uvádí MZ na příkladu Anglie a Walesu, kde po výrazném poklesu proočkovanosti v sedmdesátých letech došlo ke dvěma rozsáhlým epidemiím černého kašle.

Podrobnou odpověď MZ najdete na další straně článku.

„Úmrtí každého dítěte na onemocnění, kterému lze předejít očkováním, je nesmírně smutné a zbytečné,“ píší emotivně z ministerstva. To nepochybně. Stejně tak smutné a zbytečné je každé postižení dítěte po očkování. Na otázku, zda a nakolik převažuje riziko onemocnění černým kašlem u dítěte nad rizikem eventuálních následků očkování, jsme však konkrétní a jasnou odpověď nedostali a asi ji nikdo nezná, minimálně prozatím.

„Lékař může těhotné ženě nabídnout očkování jednou dávkou kombinované vakcíny proti pertusi, difterii a tetanu, a záleží na ženě, zda tuto nabídku přijme,“ upozorňuje prof. Anna Strunecká v článku k tématu: Očkování těhotných proti černému kašli, který si můžete přečíst dále.

Co najdete dále: Odpovědi Ministerstva zdravotnictví ČR, Doporučení NIKO, TZ Společnosti pacientů s následky po očkování, prof. Anna Strunecká: Očkování těhotných proti černému kašli

Očkování proti černému kašli v těhotenství

Odpovědi Ministerstva zdravotnictví ČR pro server Vitalia.cz

Je očkování těhotných žen a ev. následků (pro ženu či pro dítě) dostatečně ověřeno? Jakým způsobem, na jakém vzorku, po jak dlouhou dobu od očkování to bylo sledováno?

Očkování těhotných žen není něco výjimečného, ale ani běžného, a je velmi zvažováno a sledováno, zejména z hlediska přínosu pro matku a plod a z hlediska možných rizik pro matku a plod.

Očkování u těhotných žen je například doporučeno Světovou zdravotnickou organizací (WHO) proti tetanu a provádí se bez následků pro matku nebo plod v mnoha státech v rámci prevence závažného novorozeneckého tetanu.

WHO například rovněž doporučuje očkování těhotných proti chřipce, protože virus chřipky může způsobit poškození plodu a zvýšit riziko závažného průběhu onemocnění u těhotné ženy. V USA je vakcína proti chřipce v těhotenství nejčastěji aplikovanou vakcínou.

Bezpečnost a účinnost vakcíny s tetanickým toxoidem pro těhotné a novorozence byly potvrzeny v dubnu 2014 komisí WHO „The Global Advisory Committee on Vaccine Safety, WHO“. V tomto přehledu WHO jsou zmíněny také výsledky analýzy databáze VAERS (Vaccine Adverse Event Reporting System, USA) z let 2005 – 2010. Nebyly potvrzeny žádné obavy týkající se následků pro těhotné, děti a plod po očkování vakcínou ve složení tetanus + difterie + pertuse (Tdap).

V USA bylo doporučení pro očkování těhotných proti pertusi vydáno již v roce 2011. Americký kongres porodníků a gynekologů (The American Congress of Obstetricians and Gynaecologists) na základě epidemiologické situace v USA v souladu s aktualizovaným doporučením Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP) doporučil v roce 2012 očkování těhotných kombinovanou vakcínou Tdap.

Nebylo prokázáno zvýšené riziko vedlejších reakcí po Tdap vakcinaci u těhotných žen ve třetím trimestru a ani u jejich dětí.

Doporučení WHO ze srpna 2015 říká, že vakcinace maximálně 15 dní před koncem těhotenství je nejefektivnější strategií pro předcházení pertuse u nejmenších dětí.

Trivakcíny ve složení tetanus + difterie + pertuse (Tdap) se používají k doporučenému očkování těhotných proti pertusi v mnoha státech, např. v USA, Kanadě, Argentině, na Novém Zélandu, v Belgii, Španělsku, Austrálii, ve Velké Británii, Vietnamu, v Chile. Tdap je vakcína s tetanickým toxoidem, se sníženým množstvím difterického toxoidu a acelulární pertusovou složkou, kterou je možné očkovat i dospívající a dospělé osoby.

Očkování těhotných proti pertusi je pečlivě a soustavně monitorováno a informace jsou publikovány v odborné literatuře.

Ve Velké Británii se nechalo v průběhu roku 2013 – 2014 naočkovat proti pertusi v těhotenství více jak 60 000 žen; bez zvýšení vedlejších reakcí po očkování u novorozenců. O účinnosti očkování proti pertusi u těhotných žen svědčí výsledky z této britské skupiny žen, které prokázaly významný pokles nemocnosti, hospitalizace a úmrtnosti na pertusi u dětí, jejichž matky byly během těhotenství proti pertusi očkovány oproti dětem, jejichž matky očkovány v těhotenství nebyly. Děti z této skupiny jsou dále sledovány. Hlášená nemocnost v Anglii a Walesu totiž v roce 2012 dosahovala 19,07/100 000 obyvatel. V roce 2012 bylo hlášeno 14 úmrtí do jednoho roku – všechny děti zemřely ještě před zavedením nového vakcinačního programu. V roce 2013 byla hlášena 3 úmrtí u dětí, jejichž matky nebyly v těhotenství očkovány. Po zavedení programu očkování těhotných došlo k velmi významnému poklesu případů pertuse (o 78 %) a hospitalizace (o 68 %) u dětí do tří měsíců věku.

Doporučení pro očkování těhotných žen v ČR vychází z dostupných odborných studií a doporučení a prošlo schvalováním v odborných společnostech a umožňuje legální formou očkovat ty ženy, které o očkování proti pertusi v těhotenství a ochranu svých nejmenších dětí před onemocněním pertusí tímto způsobem projeví zájem.

Pro očkování těhotných bude používána kombinovaná vakcína (černý kašel, záškrt, tetanus). Představují tyto další nemoci významné riziko pro ženu či novorozence? Nepředstavuje kombinovaná vakcína zbytečnou zátěž?

Vzhledem k tomu, že samostatná vakcína proti pertusi není dostupná, očkuje se proti pertusi kombinovanou vakcínou. Ve Velké Británii se k doporučenému očkování těhotných žen běžně používá kombinovaná vakcína Boostrix-Polio nebo Repevax, v USA vakcína Boostrix.

Očkování u těhotných žen je například doporučeno Světovou zdravotnickou organizací (WHO) proti tetanu a provádí se bez následků pro matku nebo plod v mnoha státech v rámci prevence závažného novorozeneckého tetanu.

V SPC doporučených a v ČR řádně registrovaných očkovacích látek proti pertusi určených i pro dospělou populaci není očkování těhotných žen vyloučeno.

Je možný jiný způsob prevence, např. jak se uvádí ve zprávě Společnosti pacientů?

Nejlepší prevencí onemocnění pertusí je očkování.

Udržení vysoké proočkovanosti populace je jednou z možností, která může snížit cirkulaci původce onemocnění v populaci a tím počet onemocnění. V současné době se však stále častěji objevují tendence posunování, odkládání či přímo odmítání základního očkování, případně tlak na snížení množství doporučených dávek, což může vést ke snížení proočkovanosti i proti pertusi.

Očkování proti pertusi je dlouhodobě součástí dětského očkovacího kalendáře, očkují se dospívající, očkování je určeno také dospělým; V ČR je očkování dospělé populace proti pertusi součástí národního doporučení (viz www.mzcr.cz). Jednou z možných strategií prevence pertuse je také očkování těhotných.

Testy na kontrolu ochranných protilátek proti pertusi obecně nemají smysl, protože nejsou známy standardní ochranné titry protilátek, a proto tyto testy nejsou doporučovány.

Současný trend u značné části rodičů je, že jsou děti prakticky ihned po narození brány do „společnosti“. Novorozenci jsou tedy vystaveni riziku infekčních onemocnění z prostředí od neznámých osob, ale i od příbuzných. Riziko infekčních onemocnění se netýká jen pertuse, ale samozřejmě dalších infekčních onemocnění, zejména těch, které se přenášejí kapénkovou infekcí.

„Cocoon“ strategie vychází ze studií, které prokázaly, že většina dětí se nakazí pertusí v domácím prostředí. Smyslem „cocoon“ strategie tedy je obklopit miminko bezpečím. Očkování proti pertusi u členů domácnosti kolem novorozence je považováno za první krok plošné vakcinace dospělých. U studií hodnotících účinek očkování adolescentů a dospělých se prokázalo, že „cocoon“ strategie sice vede pouze k 9 – 17% snížení typických případů pertuse u dospělých, ale má silný nepřímý efekt: bezchybně a komplexně zavedená „cocoon“ strategie může snížit počet případů pertuse u dětí do tří měsíců věku až o 70 %. Což ovšem předpokládá, že se správně oočkují všechny osoby, které se pohybují kolem dítěte do jeho druhé dávky očkování, což je prakticky nereálné.

„Cocoon“ strategie aplikovaná pouze na očkování žen po porodu se ukázala jako neúčinná; u dětí pod šest měsíců věku se nemocnost pertusí nesnížila.

Jaké množství očkovaných těhotných žen proti pertusi ročně předpokládáte?

Očkování je doporučené, dobrovolné a závisí na každé ženě, zda se nechá očkovat nebo ne. Není možné dopředu odhadnout, kolik žen se nechá v těhotenství očkovat.

V doporučení se dále uvádí: „Onemocnění pertusí je nejrizikovější pro neočkované nebo neúplně očkované malé děti vzhledem k možnému rozvoji závažných komplikací i případnému úmrtí … Data o pertusi v České republice ukazují dlouhodobě vzestupný trend onemocnění. V roce 2014 dosáhla celková nemocnost hlášených nemocných pertusí 23,98/100 000 obyvatel (2521 případů).“

Kolik případů z uvedeného počtu se týkalo malých dětí před očkováním? Kolik případů z uvedeného počtu se týkalo těhotných žen? Je znám případ, kdy se novorozenec nakazil od matky?

V ČR je trend nemocnosti pertusí nejohroženější skupiny, tj. dětí do jednoho roku života, od 80. let minulého století stoupající a souvisí se stoupající nemocností v celé populaci. V roce 2014 byla v této věkové skupině zaznamenána nejvyšší nemocnost od roku 1982. Registrováno bylo celkem 79 dětí do jednoho roku života s onemocněním pertusí, nemocnost 73,9/100 000 obyvatel. V roce 2014 ve věkové kategorii do jednoho roku života onemocnělo 78 % dětí v prvních třech měsících věku, což je v souladu s daty publikovanými za období 1997 – 2013; většina dětí onemocněla ve sledovaném období během prvních čtyř měsíců života, téměř 77 %. V letech 1997 – 2013 nebylo před začátkem onemocnění očkováno 79 % dětí.

Informace o počtech těhotných žen s pertusí nejsou v ČR dostupné.

Nejmenší děti se nejčastěji, až v 70 %, nakazí od nejbližší rodiny. Nejčastějším zdrojem bývá právě matka. Vzhledem k zvyšující se nemocnosti dospělé populace však nejsou případy onemocnění těhotných žen výjimkou. Příkladem může být dosud nepublikovaná česká kazuistika: žena onemocněla na konci těhotenství, přenesla pertusi na své novorozené dítě, přes okamžitou cílenou terapii byl novorozenec pro závažné komplikace onemocnění přes dva měsíce hospitalizován.

Jaké je riziko onemocnění pertusí? Resp. převažuje riziko onemocnění černým kašlem u dítěte nad rizikem, ev. následků očkování? 

Onemocnění pertusí je nejrizikovější pro neočkované nebo neúplně očkované malé děti vzhledem k možnému rozvoji závažných komplikací i případnému úmrtí. Nárůst hlášených případů pertuse nejen v české populaci je spojen se zvýšenou nemocností nejmenších dětí, včetně hospitalizace a komplikací spojených s onemocněním. Většina dětí do jednoho roku života v ČR onemocní pertusí během prvních tří měsíců života, tedy ještě před zahájením pravidelného očkování. Vysoká koncentrace mateřských protilátek je nejdůležitějším faktorem ochrany nejmenších dětí před onemocněním do doby, než je u dětí zahájeno očkování.

Riziko očkování lze otočit jako riziko neočkování v populaci, kde patogenní agens stále cirkuluje. Například v Anglii a Walesu byl po zavedení očkování v roce 1950 zaznamenán pokles ze 100 000 každoročně hlášených případů černého kašle na 2069 případů v roce 1972. Díky negativní očkovací kampani postupně klesala proočkovanost vakcínou proti černému kašli v dětské populaci z 80 % v roce 1972 na 30 % v roce 1975. Během dvou až tří let pak došlo ke dvěma rozsáhlým epidemiím černého kašle (v letech 1974 – 1975 a v roce 1977 – 1979). Prudce narostl počet onemocnění, počty nemocných dosahovaly tisíců případů, stovky osob vyžadovaly hospitalizaci a desítky nejmenších dětí zemřely, a to navzdory dostupné lékařské péči. V obou epidemiích bylo hlášeno kolem 200 000 případů a bylo potvrzeno 100 úmrtí. Neočkovat znamená vrátit se do období velkých epidemií.

Pertuse je pro malé děti nejrizikovější zejména z důvodů nezralosti a fyziologické vývojové odlišnosti. U neočkovaných kojenců a malých dětí může pertuse probíhat těžce až smrtelně. Dítě je schvácené. Má vysokou teplotu 40 –41˚C, je obluzené až v bezvědomí a dostavují se záchvaty křečí. Dochází ke krvácení do spojivek, kůže a mozku, s bezvědomím a smrtelným zakončením. U novorozenců je průběh nemoci velmi rychlý, rychle se dostavuje konvulzivní stadium bez záchvatů kašle, ale se záchvaty asfyxie – novorozenec začne kašlat nebo kýchat, zajíkne se, přestane dýchat, zmodrá, je v bezvědomí, a pokud se hned nevzkřísí, udusí se.

Úmrtí každého dítěte na onemocnění, kterému lze předejít očkováním, je nesmírně smutné a zbytečné.

Doporučení Národní imunizační komise (NIKO) pro očkování těhotných žen proti pertusi v České republice

Doplnění Národní strategie očkování proti pertusi

8. prosince 2015

www.mzcr.cz

Pertuse (černý kašel) je akutní bakteriální infekční onemocnění vyvolané Bordetella pertussis. Jedná se o vysoce infekční, striktně interhumánní, přenosné onemocnění. Od 80. let dvacátého století narůstá v rozvinutých státech nemocnost pertusí ve všech věkových skupinách. Se vzrůstající nemocností dospívajících a dospělých se zvyšuje riziko onemocnění nejmenších dětí. Onemocnění pertusí je nejrizikovější pro neočkované nebo neúplně očkované malé děti vzhledem k možnému rozvoji závažných komplikací i případnému úmrtí.

Data o pertusi v České republice ukazují dlouhodobě vzestupný trend onemocnění. V roce 2014 dosáhla celková nemocnost hlášených nemocných pertusí 23,98/100 000 obyvatel (2521 případů). Obdobná situace v počtech hlášených případů nebyla zaznamenána od roku 1963.

Nárůst hlášených případů pertuse v populaci je spojen se zvýšenou nemocností nejmenších dětí, včetně hospitalizace a komplikací spojených s onemocněním.

Hlavním cílem očkování v těhotenství je chránit nejmenší děti prostřednictvím posílení transplacentálního přenosu specifických mateřských protilátek na plod a do mateřského mléka. Dostatečná hladina mateřských protilátek je považována za nejdůležitější faktor ochrany před onemocněním u novorozenců a kojenců do doby, než u nich bude zahájeno očkování. Většina žen fertilního věku byla v dětství proti pertusi očkována, nicméně očkování ani prodělané onemocnění neposkytuje celoživotní ani dlouhodobou ochranu. Očkování v posledním trimestru těhotenství proti pertusi dočasně zvýší ochranné mateřské protilátky, které přechází od matky přes placentu jejímu nenarozenému dítěti. K přestupu mateřských protilátek dochází po 30. týdnu těhotenství a při očkování v průběhu třetího trimestru těhotenství dochází k přenosu nejvyšších koncentrací mateřských protilátek. Přenesené mateřské protilátky pasivně chrání dítě v prvních 2 – 3 měsících života, než může být očkováno proti pertusi. Při očkování v průběhu těhotenství je dosahováno vyšších hladin specifických protilátek v mateřském mléce, než při očkování žen po porodu. Dalším cílem očkování těhotných žen je navození ochrany u samotné ženy a snížení rizika přenosu nákazy na neočkovaného novorozence a kojence. Dosud nebylo prokázáno zvýšené riziko vedlejších reakcí po vakcinaci u těhotných žen ve třetím trimestru a ani u jejich dětí.

Doporučení pro těhotné ženy:

Těhotné ženy je doporučeno očkovat jednou dávkou kombinované vakcíny proti pertusi, difterii a tetanu (Tdap, vakcína s tetanickým toxoidem, se sníženým množstvím difterického toxoidu a acelulární pertusovou složkou) během těhotenství, ideálně v třetím trimestru, mezi 28. a 36. týdnem těhotenství.

Ženám, které nebyly očkovány v těhotenství proti pertusi, je doporučeno podání jedné dávky Tdap vakcíny ihned po porodu, aby se minimalizovalo riziko přenosu onemocnění na novorozence.

Registrované očkovací látky pro očkování těhotných žen: 

Adacel, Boostrix

Aplikace vakcíny:

Vakcína je aplikována intramuskulárně do horní části paže (deltový sval).

Záznam o očkování je nutné provést do těhotenského průkazu a do zdravotní dokumentace ženy vedené u praktického lékaře.

Očkování těhotných žen proti černému kašli

Společnost pacientů s následky po očkování, z. s.

Tisková zpráva 22. 12. 2015

www.poockovani.cz

Národní imunizační komise (NIKO) vydala 8. 12. 2015 jako doplnění Národní strategie očkování proti pertusi „Doporučení pro očkování těhotných žen proti pertusi v České republice“. 

Vzhledem ke stoupajícímu počtu nemocných a rizikovosti pertuse u kojenců je jistě dobrým cílem chránit kojence před infekcí. Nicméně očkování matek v těhotenství proti černému kašli je svým způsobem vakcinologickou novinkou, o které jen velmi málo spolehlivě vědecky víme. Dříve bylo těhotenství spíše kontraindikací k podání jakékoli vakcíny. Několik posledních let se sice podobná praxe v zahraničí začala provádět, avšak důsledky očkování matky pro dítě v prenatálním období, v jeho nejkřehčí části vývoje, mohou být rozpoznány až za řadu let, což může být při masivním očkování statisíců těhotných žen již pozdě. 

Domníváme se, že existují i jiné metody prevence, například očkování členů rodiny, očkování žen plánujících těhotenství, testy na protilátky těhotných žen, kojení, omezení zbytečného vystavování kojence možnému infektu například v obchodních centrech či od příbuzného s dlouhodobě trvajícím respiračním onemocněním, který je potencionálním přenašečem. I neopomíjení tohoto onemocnění pacienty i lékaři a včasná léčba by jistě vedla ke snížení rizika onemocnění těch nejohroženějších.

Domníváme se, že sotva pětiletá praxe aplikace vakcíny těhotným není dostatečným důkazem bezpečnosti vakcíny. Nežádoucí účinky jsou sice vzácné, ale v rozsahu více než 100 000 podaných dávek vakcíny těhotným ženám ročně nastanou minimálně v desítkách případů. Velkou neznámou jsou však nežádoucí účinky očkování matek v těhotenství na děti. Existuje dosud jen málo vědeckých dat, kterým je navíc společné relativně velmi krátké období sledování dětí po narození. Nežádoucí účinky očkování, které se mohou projevit až s dlouhodobým odstupem, jsou přitom aktuálně celosvětově diskutovány zejména odborníky na autoimunitní a neurodegenerativní onemocnění. Doporučení NIKO se týká řádově 100 000 těhotných žen, tedy 100 000 podaných dávek vakcíny ročně. Ty mohou v principu ohrozit zdraví 200 000 lidských bytostí.

V současné době na trhu neexistuje samostatná vakcína proti černému kašli, z toho vyplývá, že jako očkovací látku je nutné použít kombinovanou vakcínu proti černému kašli, záškrtu a tetanu. To s sebou nese nadbytečnou stimulaci imunitního systému matky i plodu a tedy i možná další rizika.

Myslíme si, že bezpečnějším přístupem by bylo doporučení kontroly protilátek proti pertusi u těhotné a v případě nedostatečného titru teprve zvažovat očkování podle aktuální epidemiologické situace v daném čase, regionu, sociálním prostředí i s ohledem na jiná individuální rizika. Rodičům by měly být podány přesné a pravdivé informace nejen o výskytu černého kašle u dětí v ČR, o těžkostech průběhů tohoto onemocnění, komplikacích, mortalitě, ale i o účinnosti léčby. Pokud se na černý kašel včas myslí a tato diagnóza není zanedbána, má onemocnění velmi dobrou prognózu, a to i u velmi malých dětí.

Domníváme se, že doporučení odborníků Ministerstva zdravotnictví není pro těhotné ženy a jejich budoucí děti dostatečně bezpečné, a budeme je žádat o odůvodnění svého rozhodnutí, o jeho zrevidování a nebo poskytnutí dostatečných důkazů toho, že benefity tohoto doporučení převažují nad jeho riziky.

Ing. Václav Hrabák

předseda Společnosti pacientů s následky po očkování, z. s.

Očkování těhotných proti černému kašli

Prof. RNDr. Anna Strunecká, DrSc.

(publikováno v plném znění a se souhlasem autorky)

Přes zvyšující se procento očkovaných dětí se onemocnění černým kašlem (pertuse) v mnoha zemích zvyšuje. Jak očkované, tak neočkované děti mají riziko, že budou nakažené od očkovaných dětí, které jsou chodícími bacilonosiči. Výzkum FDA (Úřadu pro kontrolu potravin a léků USA) potvrzuje, že očkované děti mohou mít v dýchacích cestách bakterii Bordetella pertussis, aniž by onemocněly, a jsou schopné šířit infekci mezi ostatní, kteří jsou vůči nemoci vnímaví. Vakcíny proti černému kašli neposkytují spolehlivou ochranu ani očkovaným dětem, ani dospělým. Možná někoho překvapí, že nejvíce postižení černým kašlem jsou adolescenti ve věku 10–19 let a dospělí ve věku 20–44 let. Dospělý člověk může opakovaně onemocnět černým kašlem 2–3× za život. To potom znamená, že rodinní příslušníci novorozenců a neočkovaných kojenců mohou být zdrojem onemocnění v 76–83 % případů kojenecké pertuse. Nejvíc ohrožení jsou kojenci, u kterých může vážné onemocnění a jeho komplikace způsobit i smrt.

Výskyt černého kašle v České republice

U nás dosahuje proočkovanost dětí proti černému kašli 97,0–98,7 %. V roce 2012 byla v ČR incidence pertuse sedm nemocných na 100 000 zdravých osob, jinak vyjádřeno – 0, 007 %. V roce 2011 byly hlášeny pouze 3 případy na 100 000 osob, ale v roce 2013 se prudce zvýšil počet nemocných černým kašlem na 12/100 000. V roce 2014 bylo evidováno 24 případů na 100 000 obyvatel. K epidemii černého kašle, která se vyhlašuje při onemocnění dvou procent populace, však máme zatím stále ještě hodně daleko.

MUDr. Kateřina Fabiánová se spolupracovníky zhodnotila výskyt pertuse u dětí do jednoho roku v letech 1997–2013. V tomto období bylo hlášeno 265 případů nemocných dětí, nejméně v roce 1998 (1/100 000 dětí do věku 1 roku) a nejvíce v roce 2013 (31/100 000). Většina těchto dětí (77 %) onemocněla v průběhu prvních 4 měsíců života a 21 % nemocných bylo očkováno nejméně jednou dávkou vakcíny.

V ČR byl zaznamenán první případ úmrtí kojence na černý kašel po 35 letech v roce 2005. Do roku 2013 zapříčinil černý kašel v ČR úmrtí 4 kojenců.

Opatření ve světě

Výskyt pertuse je však ve většině zemí mnohem vyšší než u nás. Pediatři varují, že největší riziko onemocnění, až 20× vyšší než ostatní věkové skupiny, mají kojenci mladší než 6 měsíců. Dostávají sice od matky protilátky, ale jejich titr ve věku dvou měsíců klesá. To vede vakcinology a epidemiology k hledání způsobů, jak zabránit onemocnění novorozenců a kojenců do doby, než mohou být očkováni. CDC a další zdravotnické instituce od roku 2006 doporučují tzv. kokonovou strategii: očkovat matky bezprostředně po porodu, očkovat všechny členy domácnosti a všechny osoby, se kterými přichází novorozenec do styku, tj. prarodiče, zaměstnance jeslí, kojeneckých ústavů, zdravotníky, ženy plánující těhotenství a všechny jedince narozené před rokem 1957.

Také na stránkách očkovacího centra Avenier, našeho hlavního distributora vakcín se píše: „Protilátky přenesené z matky na dítě přetrvávají asi 6 týdnů, kdy je dítě chráněno. Očkování se doporučuje před otěhotněním v rámci plánovaného rodičovství, nebo těsně po porodu. Novorozence chrání v prvních měsících života především očkování nejbližších kontaktů dítěte, vedle rodičů např. i prarodičů. Vhodné je i očkování starších chronicky nemocných osob event. jejich rodinných kontaktů. Očkování se realizuje jednou dávkou kombinované vakcíny proti záškrtu, tetanu společně s černým kašlem na období až 10 let.“

Epidemioložka MUDr. Kateřina Fabiánová vysvětluje: „Samotná cocoon strategie významně snižuje, ale úplně neeliminuje riziko přenosu černého kašle z dospělých na nejmenší děti. Očkováním matek a nejbližších rodinných kontaktů se však zvýší kolektivní imunita a tím se výrazně sníží možnost přenosu onemocnění na nejmenší děti. Úsilí věnované ochraně kojenců před tímto závažným onemocněním je nezbytné, aby se úmrtí dětí na pertusi stala minulostí.“ Ve svém televizním vystoupení v pořadu Sama doma v roce 2013 ještě MUDr. Fabiánová řekla: „Očkování v těhotenství se v Evropě zatím nedoporučuje (v USA je doporučeno očkování ve třetím trimestru vzhledem k protilátkám, které matka předá plodu).“

Nicméně, Národní imunizační komise (NIKO) na svém zasedání dne 8. 12. 2015 schválila strategii očkování těhotných žen proti pertusi. Jako odůvodnění tohoto rozhodnutí uvádí: „Jednou z efektivních možností jak ochránit malé děti, které ještě nejsou vzhledem k věku dostatečně očkované, je očkovat jejich matky během těhotenství. Očkování těhotných žen přináší minimálně dvojí benefit. Jednak vytváří ochranu před černým kašlem u samotné ženy, a jednak dochází k přenosu mateřských protilátek na plod a kojence, čím novorozenec získává ochranu pro období, kdy ještě nemůže být očkován… Jako nejefektivnější se jeví očkování během třetího trimestru těhotenství, v období mezi 28. a 36. týdnem těhotenství. Při očkování v tomto období dochází k přenosu nejvyšších hladin protilátek na plod. K přenosu protilátek dochází také mateřským mlékem při kojení. Očkování v tomto období se ukázalo efektivnější, než očkování žen po porodu.“ 

Lékař tedy může těhotné ženě nabídnout očkování jednou dávkou kombinované vakcíny proti pertusi, difterii a tetanu a záleží na ženě, zda tuto nabídku přijme.

Podívejme se proto na dosavadní zkušenosti USA a Kanady s doporučovanou kokonovou strategií očkování dospělých proti černému kašli a na zkušenosti mnoha států s očkováním těhotných žen.

Je kokonová strategie účinná?

Odpovědi na tuto otázku jsou kontroverzní. Kanadský Národní poradní výbor pro imunizaci (NACI) zhodnotil údaje z britské Kolumbie a Quebeku a zjistil, že k tomu,

  • aby se předešlo úmrtí jednoho dítěte, by se musel očkovat 1 milion rodičů,
  • aby se zabránilo hospitalizaci jednoho dítěte na JIP, by se muselo očkovat 100 000 rodičů,
  • aby se předešlo hospitalizaci jednoho dítěte, muselo by se očkovat 10 000 rodičů.

Tito experti došli k závěru, že kokonová strategie je neúčinná v prevenci vážného onemocnění kojenců černým kašlem, protože dokáže zabránit pouze 20 % onemocnění kojenců.

Další otázkou je, zda by se očkování těhotných nemělo omezit na oblasti s vysokým výskytem černého kašle. Z dosud neznámých důvodů se černý kašel šíří ve Spojených státech nejvíce mezi hispánskými dětmi a nejvíce postiženým státem je Kalifornie. Zkušenosti z Kalifornie podávaly z počátku poněkud odlišný obrázek od zkušeností z Kanady. Epidemie pertuse v roce 2010 v Kalifornii postihla kojence mladší 6 měsíců v poměru 435/100 000. Deset kojenců zemřelo a všichni byli mladší než tři měsíce. V lednu 2012 ohlásila média prudký pokles pertuse v Kalifornii: oproti 9154 případům v roce 2010 bylo v roce 2011 hlášeno pouze 2 795 případů, a to prý díky kokonovému programu.

Avšak v roce 2014 vypukla v Kalifornii další vlna epidemie pertuse s počtem 9 935 případů a byla prokazatelně vyšší u hispánských dětí. 79 % nemocných bylo mladších než jeden rok a pouze 20 % z nemocných dětí nebylo očkováno.

Poradní výbor CDC pro praxi očkování (ACIP) doporučil v srpnu 2011 očkování všech těhotných žen ve třetím trimestru těhotenství vakcínou Tdap s cílem zajistit ochranu novorozenců a kojenců v průběhu prvních 2–3 měsících života. Doporučení k očkování matek během těhotenství zveřejnila i WHO v srpnu 2015. Toto opatření bylo uzákoněno také ve všech státech Austrálie.

U nás dostávají kojenci po ukončení 2. měsíce první dávku hexavakcíny, která obsahuje m.j. pertusický anatoxin. Je otázkou, zda mateřské mléko našich matek poskytuje novorozencům a kojencům dostatek protilátek. Podle toho, že u nás je počet případů nemocných dětí v prvních 4 měsících života v porovnání s USA nízký, bylo by patrně užitečné, aby epidemiologové provedli studii výskytu protilátek v mléce našich matek.

Je bezpečné očkovat těhotné ženy?

Dříve patřilo k základním principům medicíny, že by se těhotná žena očkovat neměla, s výjimkou extrémních případů ohrožujících život dítěte. V současné době jsme svědky, že se od této zásady ustupuje. Kromě široce propagovaného očkování proti chřipce byla těhotným ženám doporučována výrobcem Merck HPV vakcína Gardasil. Krátce po jejím zavedení však byla tato nebezpečná praxe zastavena. Neoficiální zdroje uvádějí, že se zvýšil počet potratů a novorozenců s vážnými malformacemi.

V doporučení NIKO uvádí prof. MUDr. Roman Chlíbek, PhD., že: „Sledování a doposud provedené studie potvrdily bezpečnost očkování u těhotných žen a také u jejich narozených dětí. Ve Velké Británii, kde rutině očkují těhotné ženy již od roku 2012, zaznamenali pozitivní efekt této strategie na výskyt černého kašle u malých dětí. Ve studii s více jak 20 tisící očkovaných těhotných žen potvrdili bezpečnost tohoto očkování. V porovnání s neočkovanou kontrolní skupinou nezaznamenali žádné vyšší riziko poškození plodu, ohrožení průběhu těhotenství nebo riziko předčasných porodů v porovnání s neočkovanou skupinou těhotných žen.“

Je pravda, že možnost očkovat těhotné ženy ve 3. trimestru těhotenství zaujala vakcinology, epidemiology a pediatry po celém světě. V databázi PubMed můžeme najít desítky studií z nejrůznějších zemí z let 2014 a 2015, které prokazují účinnost a bezpečnost tohoto přístupu.

Také CDC ubezpečuje o bezpečnosti uvedeného programu.

Co říkají o očkování těhotných žen experti?

RNDr. Marek Petráš doporučuje před očkováním těhotných žen zvážit m.j. tato hlediska:

  • Těhotenství posouzené gynekologem musí být fyziologické, při sebemenším náznaku rizikového těhotenství je vhodnější od očkování ustoupit, nebo velmi pečlivě zvážit prospěch očkování.
  • V době očkování nesmí existovat pro těhotnou ženu žádná kontraindikace pro podání příslušné vakcíny.
  • K očkování těhotné ženy je vždy nutné přistupovat individuálně.

Petráš také píše: „Těhotná žena, která se rozhodne pro dané očkování, si musí být vědoma, že i přes příznivý dopad takového očkování na ni nebo jejího novorozence očkování nesnižuje riziko spontánního potratu nebo malformace novorozence. V případě, že by došlo k takové události, může pak očkování vnímat jako viníka.“

Opatrnost při rozhodování o vakcinaci těhotných žen doporučují i kanadští experti.

Kanadský národní poradní výbor pro imunizaci uveřejnil toto stanovisko na základě provedené analýzy literatury: „Ačkoliv byla vakcína pro těhotné ženy proti pertusi ukázána jako bezpečná a imunogenní, její účinnost nebyla dosud prokázána. Nebylo také definováno, jak může vakcinace matky interferovat s imunitní odpovědí jejího dítěte. Z toho důvodu NACI vydává následující doporučení:

„Těhotenství je příležitostí zhodnotit stav imunizace matky a nabídnout jí vakcínu ve 26. týdnu a později, pokud ji nedostala v dospělosti. Imunizace by neměla být odkládána do doby těsně před porodem, protože v tom případě by nemusela poskytnout dostatečný čas k optimálnímu přenosu novorozenci a přímou ochranu před pertusí. V závislosti na lokální epidemii může být nabídnuta i ženám ve 26. týdnu a později bez ohledu na její imunizační historii. Jurisdikce by měla mít kapacitu monitorovat lokální epidemie.

Vzhledem k současnému stavu epidemiologie pertuse v Kanadě NACI nedoporučuje imunizaci všech žen proti pertusi v průběhu těhotenství. Kokonová strategie dospělých doporučovaná početnými globálními a národními agenturami poskytuje prevenci pouze ve 20 % případů pertuze kojenců. Očkování v průběhu těhotenství je účinnější, avšak to dosud nebylo v Kanadě prokázáno. Očkování při porodu nebylo zjištěno jako účinné a tudíž není v současné době doporučováno.“ 

Může být vakcinace proti pertusi nebezpečná pro vývoj plodu?

Vakcína Tdap obsahuje tetanový toxoid, záškrtový toxoid a acelulární pertusovou vakcínu. Kromě toho obsahuje jako přídatné látky formaldehyd, polysorbát 80 (Tween 80), aluminum, a glutaraldehyd. Pertusis toxin je hlavním produktem bakterie černého kašle, který vyvolává onemocnění a také stimuluje organismus k tvorbě protilátek po očkování. Vyvolává zánět mozku. Toho se bojíme právě při onemocnění. Nemůže však tento toxin, i když je ve vakcínách oslabený formaldehydem, ohrožovat vývoj mozku plodů a později i kojenců a batolat? Pertusis toxin je jedním z nejnebezpečnějších toxinů v přírodě. Indukuje lymfocytózu, leukocytózu a senzitizuje histamin, který je součástí zánětlivé odpovědi imunitního systému. Trvalé zdravotní problémy, kterými jsou ohrožené děti s onemocněním nebo i po očkování, můžou zahrnovat mentální retardace, poruchy učení, záchvaty křečí, ADHD a další chronická onemocnění. Pertusis toxin prochází hematoencefalickou bariérou do mozku, kde vyvolává chronické postižení mozku. O tom, že vakcíny proti pertusi mohou vyvolat zánět mozku, encefalitický pláč, regresi ve vývoji a různé neurologické poruchy svědčí zprávy Institutu medicíny (IOM) Národní akademie věd USA z let 1991 a 1994. Je však třeba zvážit, že stejná rizika má pro děti onemocnění černým kašlem, a proto je nutné zvažovat, zda prospěšné účinky vakcinace převáží rizika podání vakcín. Desítky studií z celého světa ubezpečují matky, že očkování ve třetím trimestru těhotenství je bezpečné. Dosud však nikdo nesledoval vývoj dětí očkovaných matek v těhotenství v jejich prvních 27 měsících života a jejich odpovědi na další očkování v tomto období.

Nebezpečný pro vývoj mozku je i formaldehyd, prokázaný karcinogen. Existuje nesmírné množství údajů o vlivu formaldehydu na změny v organizaci DNA a chromosomů. Formaldehyd vyvolává i zcela neobvyklé účinky jako například trisomii chromosomu 8. Symptomy takové poruchy jsou značně variabilní, ale mohou zahrnovat výrazný pokles intelektu, poruchy ve vývoji mozku – například chybí spojení mezi pravou a levou mozkovou hemisférou (corpus callosum), objevují se problémy ve funkci srdce, svalů, poruchy v činnosti ledvin a jater vyvolané především poruchami jejich vývoje, abnormality ve vývoji obličeje. Mozaiková trisomie chromosomu 8 je spojená se zvýšeným rizikem specifické formy rakoviny – myeloidní leukémie. Také glutaraldehyd a polyoxyetylen užívané ve vakcínách jsou toxické pro mnoho buněk a tkání lidského těla.

Oponenti mohou namítat, že uvedené poruchy jsou vzácné. Ale co když to postihne právě vaše dítě? Což když to postihne značnou část dětí, které se narodí matkám očkovaným ve 3. trimestru těhotenství? O tom, že se nic podobného stát nemůže, nás ani desítky posledních studií ubezpečujících těhotné matky, že jejich očkování je bezpečné, přesvědčit nemůžou, protože to nesledovaly. Již dnes dobře víme, že pupečníková krev novorozenců obsahuje na 300 toxických látek. Přibydou k nim další?

Literatura

Prof. MUDr. Roman Chlíbek, PhD. Očkování těhotných proti pertusi schváleno, /www.vakcinace.eu

Fabiánová K, Šebestová H, Beneš Č, Zavadilová J, Křížová P, Kříž B. Pertussis trend in children under one year of age in the Czech Republic in 1997–2013. Epidemiol. Mikrobiol. Imunol. 63(4), 270, 2014 (česky Trend pertuse u dětí do jednoho roku života v české republice v letech 1997–2013, www.prolekare.cz)

Skowronski DM, Janjua NZ, Tsafack EP, Ouakki M, Hoang L, De Serres G. The number needed to vaccinate to prevent infant pertussis hospitalization and death through parent cocoon immunization. Clin. Infect. Dis. 54, 318, 2012

Pertussis vaccines: WHO position paper.Wkly Epidemiol Rec 90 (35), 433, 2015

Pertussis cocoon strategy, www.medscape.com

Petráš M. Očkování během těhotenství a laktace, www.vakciny.net

Warshawsky B. NACI update on pertussis vaccination in pregnancy, www.ncbi.nlm.nih.gov

Strunecká A. Varovné signály očkování. ALMI 2012

52 názorů Vstoupit do diskuse
poslední názor přidán 29. 1. 2016 0:15